老年综合评估—基本日常生活活动能力评估调查问卷

您好，请您根据近1-4周的实际情况如实填写以下内容，提交后将自动为您展示总分与评估结果。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:评估日期

日期

Q5:评估人员

填空1

Q6:备注（如有需要可填写）

填空1

Q7:进食情况

可独立进食

需部分帮助

需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

Q8:洗澡情况

准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

在洗澡过程需要他人帮助

Q9:修饰情况（洗脸、刷牙、梳头、刮脸）

可自己独立完成

需他人帮助

Q10:穿（脱）衣情况（穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）

可独立完成

需部分帮助

需极大帮助或完全依赖他人

Q11:大便控制情况

可控制大便

偶尔失控，或需要他人提示

完全失控

Q12:小便控制情况

可控制小便

偶尔失控，或需要他人提示

完全失控，或留置导尿管

Q13:如厕情况（去厕所、解衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）

可独立完成

需部分帮助

需极大帮助或完全依赖他人

Q14:床椅转移情况（下床坐椅、坐椅上床）

可独立完成

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖他人

Q15:平地行走情况（平地行走45m）

可独立在平地上行走45m

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖他人

Q16:上下楼梯情况（连续上下10-15个台阶）

可独立上下楼梯

需部分帮助

需极大帮助或完全依赖他人

老年综合评估—基本日常生活活动能力评估调查问卷

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