Naiture 肠道一号干预前基础信息与体感基线评估问卷

您好，感谢您填写问卷，本次问卷用于建立肠道一号服用的基线，可用于后续比较服用后胃肠功能变化。请您根据过去15天的真实状态填写。

:一、基础信息

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

女

男

Q3:年龄（岁）

填空1

Q4:身高（cm）

填空1

Q5:体重（kg）

填空1

Q6:联系方式

填空1

:二、健康信息

Q7:既往疾病/重要诊断（多选）

无既往病史/良好健康

高血压

糖尿病

高脂血症

冠心病/心血管疾病

甲状腺疾病

脂肪肝

胆囊疾病

肾脏疾病

自身免疫性疾病

肿瘤病史

其他

Q8:既往胃肠相关诊断或检查结果

无相关诊断

非萎缩性胃炎

萎缩性胃炎

胃溃疡

食管反流

胃穿孔

肠炎

肠息肉

肠易激综合征

便秘

其他

Q9:平均每日睡眠时长（小时/晚）

填空1

Q10:运动情况

基本不运动

每周1-2次

每周3-4次

每周≥5次

Q11:工作压力

低

中

高

很高

Q12:饮食规律情况

规律

不规律

经常外食

夜宵较多

Q13:饮食偏好

清淡饮食

口味适中

重油重盐

喜欢甜食

喜辛辣刺激

Q14:可能诱发您胃肠不适的食物

乳制品

麸质/面食

豆类

油腻

辛辣

酒精

其他

无诱发不适的食物

Q15:近7天咖啡/浓茶饮用频率（杯/日）

填空1

Q16:饮酒频率

无

偶尔

每周≥3次

Q17:是否有过敏史

否

是

Q18:近4周是否使用抗生素/抗真菌药/抗病毒药

否

是

Q19:近2周是否使用益生菌、泻药、止泻药、PPI/抑酸药、胃黏膜保护剂

否

是

Q20:近期是否有急性胃肠炎、发热、腹泻、呕吐或食物中毒

否

是

Q21:当前最困扰您的胃肠问题（可多选）

胃痛/胃部灼热

反酸/烧心

嗳气/打嗝

餐后胃胀

食欲差

饭后困倦

腹胀/肠鸣

腹痛/肠痉挛

便秘

腹泻

排便不尽

大便黏液/异常气味

食物耐受下降

营养吸收差/容易乏力

压力型胃肠不适

其他

无胃肠不适

:三、症状评估

Q22:胃肠症状评估，请根据过去15天平均情况选择

无症状

轻度，不影响日常生活

中度，明显不适

重度，影响进食、工作或睡眠

:四、排便情况

Q23:过去7天平均每日排便次数（次/日）

填空1

Q24:排便规律性

很规律

较规律

不规律

明显紊乱

Q25:Bristol大便类型[图片]

1坚果状

2干硬状

3有褶皱

4香蕉状

5软便

6糊状便

7水样便

Q26:排便费力程度（0=毫不费力；10=非常费力）

填空1

Q27:腹泻/便急发生频率

无

每周1-2次

每周3-4次

几乎每天

Q28:黏液/血便/黑便情况（如有血便/黑便建议医学评估）

无

有黏液

有血便

黑便

不确定

Naiture 肠道一号干预前基础信息与体感基线评估问卷

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