易身晴崧・个人健康管理信息采集问卷

Q1:姓名 *

Q2:性别 *

Q3:年龄 *（单位：岁）

Q4:职业 *（例：办公室久坐、体力劳动、自由职业、退休等）

Q5:联系电话 *

Q6:家族重要病史（直系亲属：父母、兄弟姐妹）*

Q7:您本次希望解决的健康问题 / 服务目标 *

Q8:既往确诊/现在正在患有的慢性疾病 *

Q9:是否有急性疾病、感染史 *

Q10:目前正在服用的处方药（降压、降糖、降脂等，请填写药名、剂量、服用频次，无则填写“无”）*

Q11:是否自行服用保健品 / 膳食补充剂 *

Q12:若服用保健品/膳食补充剂，请填写名称及服用频次：

Q13:药物过敏史 *

Q14:若有药物过敏，请填写药物名称：

Q15:食物过敏史 *

Q16:是否做过手术 *

Q17:既往重大住院经历 *

Q18:女性补充（选填）：生育史____次；是否绝经：□否 □是，绝经年龄____岁（如非女性可填“无”）

Q19:日常三餐规律

Q20:主食偏好

Q21:肉类偏好

Q22:蔬菜水果食用情况

Q23:口味习惯

Q24:每日大概饮水量（单位：ml）

Q25:饮料饮用频率

Q26:夜宵食用频率

Q27:特殊饮食习惯（节食、代餐、外卖居多等）：

Q28:日常体力水平

Q29:每周主动运动次数

Q30:运动类型（快走 / 慢跑、力量健身、瑜伽、球类、广场舞等）：

Q31:单次运动时长（单位：分钟）：

Q32:是否存在关节疼痛、身体原因不能做某些运动

Q33:平均上床时间（例：23点）：

Q34:早上起床时间（例：7点）：

Q35:睡眠时长（每晚____小时）：

Q36:睡眠质量

Q37:是否打鼾

Q38:吸烟情况

Q39:饮酒情况

Q40:近 3 个月压力程度

Q41:是否经常出现：容易烦躁、情绪低落、思虑过多

Q42:排便频率：____次/天 / ____次/每周（填写一种即可）

Q43:大便性状

Q44:是否便血、排便腹痛

Q45:身高 *（单位：cm）：

Q46:体重 *（单位：kg）：

Q47:静息血压（最近测量）*：收缩压____mmHg / 舒张压____mmHg

Q48:静息心率 *（单位：次/分钟）：

Q49:空腹血糖（无则填“不清楚/未检测”）*：

Q50:总胆固醇（无则填“不清楚/未检测”）*：

Q51:尿酸（无则填“不清楚/未检测”）*：

Q52:近 1-3 个月是否有体检报告 *

Q53:如有体检报告，请上传附件（可选）

Q54:用户确认签字 *

Q55:填写日期 *