乌苏一中学生身体情况调查问卷

您好！为保障学生在校期间的身体健康与安全，请各位家长如实填写以下内容。学校将根据学生身体情况合理安排教学与活动，所有信息将严格保密，仅用于在校安全管理。请确保每位学生仅填写一次，感谢您的配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生年月

日期

Q4:年级班级（如：高一3班）

填空1

Q5:学生血型

A型

B型

AB型

O型

不清楚

Q6:民族

填空1

Q7:就读类型

住校

走读

Q8:班主任姓名

填空1

Q9:家长联系电话

填空1

Q10:既往健康情况

无重大疾病史，身体健康

有以下疾病或病史

Q11:请勾选符合的疾病或病史（可多选）

心脏病

高血压

哮喘

肺炎/肺结核

癫痫

偏头痛

贫血

低血糖

糖尿病

甲亢/甲减

心理类疾病

肾、肝炎

骨折/关节损伤

心血管疾病

精神类疾病

其他

Q12:如选择了疾病或病史，请详细说明具体情况（如患病时间、目前状态等，若无相关情况可填“无”）

填空1

Q13:过敏史

无过敏史

有以下过敏情况

Q14:请勾选过敏类型（可多选）

食物过敏

药物过敏

花粉/粉尘过敏

蚊虫叮咬过敏

其他过敏

Q15:如为食物过敏，请填写具体过敏原，若无请填“无”

填空1

Q16:如为药物过敏，请填写具体药物名称，若无请填“无”

填空1

Q17:如为其他类型过敏，请说明具体过敏物质，若无请填“无”

填空1

Q18:过敏严重程度

轻度

中度

重度

无过敏情况

Q19:是否长期服药

是

否

Q20:如长期服药，请填写药物名称，若无请填“无”

填空1

Q21:如长期服药，请填写用药剂量，若无请填“无”

填空1

Q22:如长期服药，请填写用药时间，若无请填“无”

填空1

Q23:药物存放位置（如无长期服药情况可任意选择）

学生自行携带

班主任处

医务室

Q24:能否参加正常体育课

能

不能

部分不能

Q25:如选择部分不能参加体育课，请说明具体限制情况，若无请填“无”

填空1

Q26:能否参加剧烈运动（跑步/打球/体测等）

能

不能

需医生证明

Q27:是否需要免体测

是（需附医院证明）

否

Q28:第一紧急联系人姓名

填空1

Q29:第一紧急联系人与学生关系

填空1

Q30:第一紧急联系人联系电话

填空1

Q31:第二紧急联系人姓名

填空1

Q32:第二紧急联系人与学生关系

填空1

Q33:第二紧急联系人联系电话

填空1

Q34:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q35:家长（监护人）姓名

填空1

Q36:家长（监护人）身份证号

填空1

Q37:填写日期

日期

Q38:家长（监护人）签字确认

填空1

Q39:请勾选确认以下知情承诺（需全部勾选）

以上所填写内容全部真实、完整，无隐瞒、无遗漏

已充分知晓学生在校期间可能因自身健康原因发生突发疾病的风险

学生在校期间如因自身疾病突发，学校在已尽合理注意义务（及时送医、通知家长）的前提下，不承担超出合理范围的责任

学生身体情况如有变化，将在3个工作日内主动告知班主任及医务室

同意学校根据学生身体情况，对其体育课、体测、军训、春秋游等活动作出适当调整

紧急情况下，同意学校将学生送往就近医院救治，相关费用由家长承担

乌苏一中学生身体情况调查问卷

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2周前

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