腹腔镜胃肠吻合模拟训练受试者基线调查表

您好！本次调查旨在了解您的相关操作经验与基线情况，为后续模拟训练的开展提供参考，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:年龄（单位：岁）

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:目前职称/培训阶段

住院医师

主治医师

副主任医师

主任医师

其他（请具体说明）

Q5:工作年限

填空1

Q6:惯用手

右手

左手

:分割线

Q7:您既往是否使用过腹腔镜模拟进行训练？

是

否

Q8:曾使用过以下哪种训练方式？（可多选）

箱式腹腔镜训练器

虚拟现实模拟器

离体动物组织模型

活体动物模型

合成材料模型

3D打印模型（请说明训练内容）

其他（请具体说明）

Q9:您既往是否使用过胃肠吻合模型进行训练？

是

否

Q10:曾使用过以下哪种训练方式？（可多选）

箱式训练模型

虚拟现实模拟器

离体动物胃肠组织

活体动物模型

合成材料模型

3D打印模型

其他（请具体说明）

Q11:您认为模型对于腹腔镜胃肠吻合技能训练是否有帮助？

是

否

不确定

无相关模型训练经历

Q12:您是否曾作为主刀医师完成腹腔镜手术？

是

否

Q13:累计完成数量

1–50例

51–100例

101–500例

＞500例

Q14:您是否曾作为主刀医师完成腹腔镜胃肠手术？

是

否

Q15:累计完成数量

1–50例

51–100例

101–500例

＞500例

Q16:您是否曾作为第一助手参与腹腔镜胃肠手术？

是

否

Q17:累计参与数量

1–50例

51–100例

101–500例

＞500例

Q18:您是否曾实际完成过腹腔镜下胃肠吻合？

是

否

Q19:累计完成数量

1–10例

11–30例

31–50例

＞50例

Q20:您是否曾参与过腹腔镜下胃肠吻合操作（包括协助完成）？

是

否

Q21:累计参与数量

1–10例

11–30例

31–50例

＞50例

Q22:您是否接受过系统的腹腔镜缝合及打结训练？

是

否

Q23:您既往是否能独立完成过腹腔镜下缝合及打结？

是

否

Q24:自评腹腔镜缝合及打结熟练程度

从未操作

初步掌握

基本熟练

熟练

非常熟练

腹腔镜胃肠吻合模拟训练受试者基线调查表

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