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云南地区翼状胬肉相关因素调查问卷

尊敬的参与者：       您好！我们正在开展一项关于云南地区翼状胬肉相关危险因素的研究。本问卷主要了解您的基本情况、居住史、职业经历、户外活动及太阳暴露、防护措施、生活习惯和家族史等信息。本问卷所得资料仅用于科学研究，我们将严格保护您的个人信息和隐私。感谢您的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男
女

Q3:体检号

填空1

Q4:出生年份（年）

填空1

Q5:民族

汉族
彝族
白族
傣族
哈尼族
壮族
藏族
傈僳族
回族
苗族
其他

Q6:目前主要居住地

市/州：
县/区：
乡/镇/街道：

Q7:在目前居住地居住时间

＜1年
1-5年
6-10年
11-20年
＞20年
自出生起一直居住于此

Q8:出生地  

市/州：
县/区：

Q9:0–5岁主要居住地

市/州：
县/区：

Q10:6–12岁主要居住地

市/州：
县/区：

Q11:13–18岁主要居住地

市/州：
县/区：

Q12:19岁以后主要居住地

市/州：
县/区：
居住年限：

Q13:您目前或退休前的主要职业

农民
牧民
林业/园林工作人员
建筑/施工人员
矿业/采矿工作人员
道路施工/养护人员
渔业/水上作业人员
司机/交通运输人员
销售/服务业
教师/医务人员
机关/企业/办公室工作人员
学生
家庭主妇/无业
其他

Q14:您一生中是否曾长期从事户外工作？

否
是

Q15:累计户外工作时间约多少年？

填空1

Q16:每年平均户外工作天数：

≤150
151–200
201–250
251–300
>300天

Q17:工作日期间，您平均每天在户外停留多长时间？

<1小时
1-2小时
2-4小时
4-6小时
>6小时

Q18:非工作日/休息日，您平均每天在户外停留多长时间？

<1小时
1-2小时
2-4小时
>4小时

Q19: 您进行户外活动的主要时间段（可多选）

06:00–09:00
09:00–12:00
12:00–15:00
15:00–18:00
18:00以后
无固定时间

Q20:您长期工作的主要户外环境（可多选）

农田/耕地
山地
 高原/牧场
草地
 沙地/裸地
水面附近
雪地
 水泥/混凝土环境
道路施工环境
其他

Q21:户外活动时，处于遮阴环境的时间约占户外活动时间的：

<25%
25%–50%
51%–75%
>75%

Q22: 户外活动时佩戴太阳镜的频率

从不
偶尔（<25%的户外时间）
有时（25%–50%）
经常（51%–75%）
几乎总是（>75%）

Q23:您佩戴的太阳镜是否具有明确的UV防护标识？

 是，明确标注UV400或类似UV防护
是，但不清楚具体UV防护等级
否
不清楚

Q24:户外活动时佩戴帽子的频率

从不
偶尔
有时
经常
几乎总是

Q25:您是否长期暴露于以下环境？（可多选）

粉尘
农业粉尘
 建筑粉尘
沙尘
烟雾
厨房油烟
汽车尾气
 强风环境
电焊弧光
化学刺激物
无明显暴露
其他

Q26:上述环境暴露平均每天持续时间

<1小时
1-2小时
2-4小时
4-6小时
>6小时

Q27:吸烟史

从不吸烟
已戒烟
目前吸烟

Q28:如目前吸烟：

平均每天吸多少支？
累计吸烟多少年？

Q29:如已戒烟：

累计吸烟多少年？
戒烟多少年？

Q30:饮酒史

从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每天饮酒

Q31:如饮酒

开始饮酒年龄为多少岁？
累计饮酒多少年？

Q32:您是否患有以下疾病？（可多选）

高血压
糖尿病
血脂异常
 心血管疾病
慢性呼吸系统疾病
过敏性疾病
自身免疫性疾病
甲状腺疾病
其他
无上述疾病

Q33:是否长期使用口服药物或眼部滴眼液（连续使用≥3个月）？

否
是

Q34:如“是”

药物名称
主要用途
使用时间（年/月）

Q35:既往是否接受过眼部手术？

否
是

Q36:如“是”，手术名称为

填空1

Q37:手术类别

右眼
左眼
双眼

Q38:手术时间为多少年？

填空1

Q39:是否长期佩戴角膜接触镜？

从未
曾经佩戴，目前已停止
目前佩戴

Q40:是否经常出现以下眼部症状？（可多选）

 眼干涩
异物感
眼痒
 眼红
眼部烧灼感
流泪
无明显症状
其他

Q41:有翼状胬肉家族史，患病亲属为（可多选）

父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
其他

Q42:是否已经绝经？

否
是

Q43:如已绝经，绝经年龄多少岁？

填空1

Q44:签名

填空1
云南地区翼状胬肉相关因素调查问卷
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