交易支付信息登记表单

请您如实填写以下交易相关信息，所有带*的字段均为必填项，感谢您的配合！

Q1:交易日期*

日期

Q2:交易时间*

时

分

Q3:支付银行卡*

浦发信用卡

建行信用卡

自定义

Q4:其他支付银行卡补充（若选择自定义请填写）

填空1

Q5:支付渠道与金额对应组合（矩阵勾选）*

微信：50元

微信：100元

微信：200元

微信：300元

微信：500元

微信：自定义金额

支付宝：50元

支付宝：100元

支付宝：200元

支付宝：300元

支付宝：500元

支付宝：自定义金额

翼支付：50元

翼支付：100元

翼支付：200元

翼支付：300元

翼支付：500元

翼支付：自定义金额

云闪付：50元

云闪付：100元

云闪付：200元

云闪付：300元

云闪付：500元

云闪付：自定义金额

京东支付：50元

京东支付：100元

京东支付：200元

京东支付：300元

京东支付：500元

京东支付：自定义金额

自定义支付渠道：50元

自定义支付渠道：100元

自定义支付渠道：200元

自定义支付渠道：300元

自定义支付渠道：500元

自定义支付渠道：自定义金额

Q6:自定义支付渠道名称（若选择自定义渠道请填写）

填空1

Q7:自定义金额数值（若选择自定义金额请填写具体数字，单位：元）

填空1

Q8:各勾选组合对应交易笔数*（请按勾选顺序注明对应笔数，示例：微信100元：2笔）

填空1

Q9:交易场景备注说明

填空1

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