万载一小学生心理健康筛查问卷

亲爱的同学：你好！这是一份了解你近期学习和生活感受的心理健康筛查问卷。答案没有对错，请根据你的真实情况认真作答。问卷结果仅用于心理关怀与支持，会严格保密。现在我们开始吧！

Q1:你的姓名

请输入姓名

Q2:你的性别

男

女

Q3:你目前就读的年级是？

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q4:你的班级

请输入班级

Q5:最近两周，我觉得心情低落、不开心。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q6:最近两周，我对平时喜欢做的事情没什么兴趣。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q7:最近两周，我容易觉得累、没精神。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q8:最近两周，我会担心很多事情，心里放不下。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q9:最近两周，我容易紧张、害怕或心跳很快。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q10:最近两周，我会因为一点小事就生气、烦躁。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q11:最近两周，我觉得上学压力很大。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q12:最近两周，我做作业或上课时很难集中注意力。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q13:最近两周，我觉得自己不够好，或觉得自己没用。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q14:最近两周，我和同学相处时感到困难或不自在。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q15:最近两周，我在学校里会感到孤单。

1 完全没有

2 偶尔

3 经常

4 总是这样

Q16:最近两周，你遇到不开心的事情时，通常会怎么做？（可多选）

告诉爸爸妈妈或家人

告诉老师

告诉同学或朋友

自己一个人忍着

发脾气或哭闹

做自己喜欢的事情，让心情好起来

其他

Q17:最近一个月，你的睡眠情况怎么样？

睡得很好，基本能按时睡着

偶尔入睡困难或做噩梦

经常睡不好

几乎每天都睡不好

Q18:最近一个月，你是否有不想上学、害怕去学校的感觉？

完全没有

偶尔有一点

经常有

几乎每天都有

Q19:总体来说，你觉得自己现在的心理状态怎么样？

很好，心情大多时候都不错

还可以，有些小烦恼但能应对

不太好，经常感到难受

很不好，希望有人帮助我

Q20:如果你愿意，可以写下最近最让你烦恼的一件事。

请简单写一写（可不填）

Q21:当你心里很难受时，你觉得身边有人可以帮助你吗？

有，我知道可以找谁

有一些，但我不太敢说

好像没有

我不知道

Q22:最近一个月，下面哪些事情最容易让你感到有压力？（可多选）

作业太多或考试

被老师批评

和同学闹矛盾

被家长批评或要求太高

担心自己表现不好

没有什么压力

其他

万载一小学生心理健康筛查问卷

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