冠心病患者一般资料调查表

您好！本问卷用于了解冠心病患者的基本情况，所有信息仅用于医学研究/临床统计，我们将严格为您保密，请根据您的实际情况填写即可。除特别说明外，请选择符合的选项或填写相应答案。

Q1:您的年龄是多少？请填写具体数字：____岁

填空1

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您的婚姻状况是？

已婚

未婚

离异

丧偶

其他

Q4:您的文化程度是？

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q5:您目前的居住方式是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与配偶及子女同住

与其他亲属同住

其他

Q6:您的家庭人均月收入属于以下哪个范围？

＜3000元

3000～5000元

5001～8000元

＞8000元

不清楚/不便回答

Q7:您的医疗费用主要支付方式是？

城镇职工医保

城乡居民医保

商业保险

自费

其他

Q8:您的主要照顾者是？

配偶

子女

其他亲属

护工

无固定照顾者

其他

Q9:您确诊冠心病至今的病程是多少年？请填写具体数字：____年

填空1

Q10:本次是否是您首次因冠心病住院？

是

否

Q11:您既往因冠心病住院的总次数是？请填写具体数字，若为首次住院可填写“0”：____次

填空1

Q12:您是否接受过PCI（经皮冠状动脉介入）治疗？

是

否

Q13:您是否合并高血压？

是

否

Q14:您是否合并糖尿病？

是

否

Q15:除高血压、糖尿病外，您合并其他慢性病的数量是？

0种

1种

≥2种

Q16:您是否接受过冠心病相关的健康教育？

是

否

冠心病患者一般资料调查表

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