胃食管反流病与功能性胃肠病调查问卷

您好！本次调查旨在课前筛查，仅作为授课手段，不作为诊断及治疗依据。

Q1:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q2:您的BMI（体重指数）属于以下哪一范围？

偏瘦（BMI<18.5）

正常（18.5≤BMI<24）

超重（24≤BMI<28）

肥胖（BMI≥28）

不清楚

Q3:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

偶尔吸烟

经常吸烟

已戒烟

Q4:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q5:近1年内，您是否每周至少出现1次烧心、反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉）症状？

是

否

记不清

Q6:若您有上述烧心、反流症状，持续时间是否超过6个月？

是

否

无上述症状

Q7:近1年内，您是否存在反复的腹痛、腹胀、早饱、嗳气、便秘或腹泻等不适？

是

否

不清楚/未做过相关检查

Q8:若您存在上述胃肠不适症状，哪些因素会诱发或加重症状？（可多选）

进食辛辣/油腻/酸甜食物

饮酒、咖啡或浓茶

情绪紧张、焦虑

熬夜、作息不规律

进食过饱

平卧/弯腰

其他

无上述症状

Q9:您是否完成过胃肠镜检查？

是

否

不清楚

Q10:您是否服用过治疗消化道疾病的药物？

是

否

不清楚

胃食管反流病与功能性胃肠病调查问卷

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