侨乡社区居家养老公共服务供给困境与路径优化探究 - 问卷调查调研模板

Q1:1. 您的性别是？

A. 男

B. 女

Q2:2. 您的年龄是？

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80-89岁

D. 90岁及以上

Q3:3. 您的婚姻状况是？

A. 已婚

B. 丧偶

C. 离异

D. 未婚

Q4:4. 您的受教育程度是？

A. 未上过学

B. 小学

C. 初中

D. 高中及中专以上

Q5:5. 您目前的月平均收入水平是？

A. 1000元以下

B. 1000-2000元

C. 2001-3000元

D. 3001-5000元

E. 5000元以上

Q6:6. 您目前的居住情况是？

A. 与配偶/子女同住

B. 独居

C. 与孙辈同住

D. 失能/半失能需完全照料

Q7:7. 您的身体健康状况是？

A. 健康自理

B. 基本健康自理

C. 患慢性病需服药

D. 身体较弱需他人协助

Q8:8. 您的子女居住情况是？

A. 子女都在本地

B. 子女在国内其他城市

C. 子女在海外/港澳台地区

D. 无子女

Q9:9. 您的家庭是否属于侨属家庭（有海外华侨华人亲属）？

A. 是

B. 否

Q10:10. 您对社区居家养老服务的了解程度如何？

A. 非常了解

B. 比较了解

C. 了解一点

D. 完全不了解

Q11:11. 您主要通过哪些渠道了解社区居家养老服务？

A. 村委会/居委会宣传

B. 亲戚/邻居/朋友介绍

C. 海外亲属告知

D. 电视/广播/报纸

E. 微信/短视频等新媒体

F. 社区工作人员上门告知

G. 从未了解过

Q12:12. 您认为目前社区/村里提供的养老服务主要有哪些？

A. 助餐服务（长者饭堂、送餐等）

B. 日间照料/托老服务

C. 精神文娱活动

D. 医疗/健康管理服务

E. 智慧养老服务

F. 侨界互助/志愿服务

G. 不清楚/没有提供

Q13:13. 您所在社区/村的养老服务设施情况如何？

A. 设施完善，种类齐全且维护良好

B. 有基本设施，但种类较少或老旧

C. 设施很少，仅有个别场地

D. 完全没有相关设施

Q14:14. 您是否感受到侨资、侨企或海外侨胞参与本地养老服务？

A. 经常参与，成效明显

B. 偶尔参与

C. 很少参与

D. 完全没有

Q15:15. 社区内是否有针对老年人的志愿服务或侨界互助活动？

A. 经常有，成效明显

B. 偶尔有

C. 很少

D. 完全没有

Q16:16. 您是否实际使用过社区居家养老服务？

A. 经常使用

B. 偶尔使用

C. 仅体验过一次

D. 从未使用过

Q17:17. （若使用过）您使用过哪些服务？

A. 助餐服务

B. 日间照料服务

C. 精神文娱服务

D. 医疗保障服务

E. 智慧养老服务

F. 侨界互助/志愿服务

Q18:18. 请您对以下各项服务的利用情况进行勾选：

经常使用

偶尔使用

仅体验过

未使用过

Q19:19. 您认为目前养老服务的供需信息是否对称？

A. 非常对称

B. 基本对称

C. 不太对称

D. 完全不对称

Q20:20. 您认为目前养老服务供给与您实际需求之间的匹配度如何？

A. 非常匹配

B. 基本匹配

C. 匹配度较低

D. 完全脱节

Q21:21. 阻碍您利用养老服务的主要因素有哪些？

A. 子女不在身边，缺乏陪伴/接送

B. 传统观念影响，觉得接受社区养老没面子

C. 经济条件有限，承担不起费用

D. 身体原因，出行不便

E. 不会使用智能设备（数字素养低）

F. 缺乏侨乡文化认同，觉得服务不适合自己

G. 服务质量差，体验不好

H. 不知道有哪些服务可用

Q22:22. 作为侨乡老人，您目前最迫切需要的服务项目是？

A. 上门助医/护理

B. 心理慰藉/精神陪伴

C. 侨界互助/文化交流活动

D. 适老化改造/居家安全监测

E. 营养配餐/送餐上门

F. 法律/侨务政策咨询

Q23:23. 传统观念（如养儿防老）对您接受社区养老服务的影响程度如何？

A. 影响非常大，完全排斥

B. 影响较大，有所顾虑

C. 影响一般，视情况而定

D. 几乎没有影响，观念开放

Q24:24. 您使用智能设备的能力对您接受社区养老服务的影响程度如何？

A. 影响非常大，完全无法使用

B. 影响较大，需他人协助

C. 影响一般，能使用基础功能

D. 几乎没有影响，能熟练操作

Q25:25. 请您对社区助餐类服务进行满意情况打分：

选项1

Q26:26. 请您对社区日间照料类服务进行满意情况打分：

选项1

Q27:27. 请您对社区精神文娱类服务进行满意度打分：

选项1

Q28:28. 请您对社区医疗保障类服务进行满意度打分：

选项1

Q29:29. 请您对社区智慧养老类服务进行满意度打分：

选项1

Q30:30. 针对当前社区居家养老服务的不足，您认为应从哪些方面进行优化改进？

A. 加大侨资侨企参与养老服务的力度和渠道

B. 开展融合侨乡文化的文娱活动，增强侨属老人归属感

C. 建立侨界互助养老志愿服务队伍

D. 加强社区养老服务的宣传推广力度

E. 提升养老服务人员的侨乡文化服务能力

F. 建设适合侨乡特色的日间照料中心

G. 其他建议

Q31:31. 您认为政府应从哪些方面加大侨乡养老服务的支持力度？

A. 加大对侨乡养老服务的财政补贴力度

B. 出台针对侨属家庭的专项养老扶持政策

C. 建立跨境养老服务协调机制

D. 加强基层养老服务平台和设施建设

E. 推广“互联网+养老”智慧服务模式

F. 培育本土化养老社会组织和专业队伍

G. 其他建议