员工个人健康告知书（团体人身保险）

Q1:所在部门：

Q2:员工姓名：

Q3:身份证号：

Q4:联系电话：

Q5:本人目前能正常在岗工作，且无因病住院或因病全休、半休情形。

Q6:本人未患下列疾病：恶性肿瘤、癫痫病、脑中风、心脏病（心功能不全二级以上）、高血压病（Ⅱ期以上）、心肌梗塞、肝硬化、慢性肾衰竭及其他严重慢性疾病。

Q7:如上述任意一项选择“否”，请填写对应疾病名称、确诊时间、疾病的治疗情况以及目前状况：

Q8:其他需要告知的健康异常：

Q9:员工签名（请本人签署，请勿代签）：

Q10:填写日期：