陪诊服务需求调研

Q1:您目前是否在上海市常住（即过去12个月中，在上海居住满6个月及以上）？

Q2:性别：

Q3:出生年月：

Q4:居住地（精确到区）：省份—城市—区

Q5:最高教育程度：

Q6:您家的家庭经济状况在所在地属于哪一档？

Q7:您是否有如下医疗保险

Q8:您的自评健康状况

Q9:在填写本问卷前，您对专业陪诊服务的了解和使用情况是？

Q10:过去12个月，您去医疗机构看过几次门诊？

Q11:过去12个月您的门诊就诊次数（请填写数字）：

Q12:在上述门诊就医中，您是否需要他人陪同或协助？

Q13:您需要陪同的门诊大约次数：

Q14:在上述门诊就医中，实际有人陪同或协助的有多少次？

Q15:您实际有陪同的门诊大约次数：

Q16:在实际有人陪同的门诊中，主要由谁陪同？

Q17:若陪同人员为其他，请说明：

Q18:当您门诊就医无人陪同时，如果有安全、规范且价格可以接受的专业陪诊服务，您是否会考虑为自己购买？

Q19:据您所知，过去12个月，除您本人外，是否有直系家庭成员在门诊就医时需要他人陪同或协助

Q20:请以最近一次需要陪同或协助门诊就医的直系家庭成员为对象，回答以下问题。该成员与您的关系是？

Q21:若亲属关系为其他，请说明：

Q22:该家庭成员的年龄段是？

Q23:该家庭成员目前与您的居住关系是？

Q24:若居住关系为其他，请说明：

Q25:据您了解，过去12个月，该家庭成员门诊就医大约多少次？

Q26:该家庭成员过去12个月的门诊就诊次数（请填写数字）：

Q27:在该家庭成员过去12个月的门诊就医中，需要他人陪同或协助的情况是？

Q28:该家庭成员门诊就医时，通常主要由谁陪同？

Q29:若陪同人员为其他，请说明：

Q30:若直系亲属门诊就医时无人陪同，在服务安全规范、价格合理的前提下，您是否会考虑为其购买专业陪诊服务？

Q31:以下问题请以您最可能为其购买或使用陪诊服务的人员为对象。该人员是：

Q32:若服务对象为其他，请说明：

Q33:请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助取号、签到、候诊提醒

Q34:请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪同就诊、协助沟通问诊需求

Q35:请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助缴费、取药、检查预约

Q36:请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：就诊后医嘱内容告知

Q37:您对4小时以内基础陪诊的最高可接受价格范围为（不含医药费与交通费）?

Q38:若801元以上，请填写最高可接受金额：

Q39:假设就诊时间超过4小时，您最高可接受每增加1小时的最高加收费用是多少？

Q40:若101元以上，请填写最高可接受每小时加收金额：

Q41:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：就诊前协助患者梳理需要向医生说明的情况，并整理既往病历检查资料

Q42:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪诊机构协助安排患者往返医院的交通接送

Q43:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪诊人员提供周边停车路线指引、院区落客地点及停车位信息，并在就诊现场提供代停车服务

Q44:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪诊人员在就诊过程中提供陪伴、情绪安抚和一般性心理支持

Q45:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：经患者同意，陪诊人员在医生问诊时远程联系家属，协助家属共同了解就诊情况

Q46:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：根据医生告知的医嘱，提供用药、复查和复诊事项提醒

Q47:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助查询和办理异地就医备案、社会救助及医疗费用报销等相关流程

Q48:请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助整理商业保险理赔所需的就诊记录、费用凭证等资料

Q49:在上述增值服务中，请选择您最需要的三项：

Q50:请对您选择的三项增值服务进行优先级排序（例如：1-XXX，2-XXX，3-XXX）：

Q51:在基础陪诊服务外，如果增加上述所有增值服务，您最高可接受的4小时以内陪诊费用是多少？

Q52:若801元以上，请填写最高可接受金额：

Q53:以下问题中的人工智能（AI）仅用于信息整理、流程提醒和辅助记录，不代替医生进行诊断、开具处方或作出医疗决定。对于以下具体环节，您对引入 AI 协助的接受程度如何？ （1＝完全不能接受，2＝不太接受，3＝一般/无所谓，4＝比较接受，5＝非常接受）：AI协助整理既往病历、检查报告等就诊资料

Q54:对于AI协助的接受程度：AI提供候诊进度、检查注意事项、缴费取药位置等实时提醒

Q55:对于AI协助的接受程度：AI自动记录医生问诊内容并整理成结构化医嘱

Q56:对于AI协助的接受程度：AI提供用药、复查、复诊的定时提醒服务

Q57:总体而言，在未来的陪诊服务中，您更倾向于接受以下哪种服务模式？