流感疫苗接种摸底登记

Q1:所在科室

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:是否愿意接种流感疫苗

愿意

不愿意

Q4:性别

男

女

Q5:身份证号码

填空1

Q6:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q7:是否怀孕

是

否

Q8:有无药物或者疫苗及相关成分过敏史？

填空1

流感疫苗接种摸底登记

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