学生假期出行情况调查表

为做好假期学生出行管理与安全保障，请您如实填写以下出行相关信息，感谢您的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:学校

填空1

Q3:手机号

填空1

Q4:实习科室

填空1

Q5:专业

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:是否假期离院（留宿需备注宿舍号数字）

是

否，留宿宿舍号：

Q8:假期起止日期

开始

结束

Q9:离院日期

日期

Q10:离院出行方式

铁路

公路客运

自驾

航空

公共交通

其他

Q11:计划返院日期

日期

Q12:返院出行方式

铁路

公路客运

自驾

航空

公共交通

其他

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