4-6岁儿童心理行为发育初筛信息调查统计表

请您根据儿童实际情况填写以下内容，所有信息仅用于儿童心理行为发育筛查工作，我们将严格保密相关隐私。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:本次筛查年龄（周岁）

4岁

5岁

6岁

Q5:4岁预警征象筛查

0 未见异常

1 不会说带形容词的句子

2 不能按要求等待或轮流

3 不会独立穿衣

4 不会单脚站立

Q6:5岁预警征象筛查

0 未见异常

1 不能简单叙说事情经过

2 不知道自己的性别

3 不会用筷子吃饭

4 不会单脚跳

Q7:6岁预警征象筛查

0 未见异常

1 不会表达自己的感受或想法

2 不会玩角色扮演的集体游戏

3 不会画方形

4 不会奔跑

Q8:4岁语言功能和社会交往能力询问

1 未见异常

2 语言功能障碍或倒退

3 社会交往能力障碍或倒退

Q9:5岁语言功能和社会交往能力询问

1 未见异常

2 语言功能障碍或倒退

3 社会交往能力障碍或倒退

Q10:6岁语言功能和社会交往能力询问

1 未见异常

2 语言功能障碍或倒退

3 社会交往能力障碍或倒退

4-6岁儿童心理行为发育初筛信息调查统计表

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