2026学年第一学期广州市荔湾区康有为纪念小学五眼桥学校课后素质托管开课确认问卷

尊敬的家长您好！为丰富学生课后生活，提升综合素养，我校课后素质托管班即将正式开课。请您配合完成以下信息确认，相关信息将仅用于课程安排与学生安全保障，请如实填写。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生所在班级

一年级-(01)班

一年级-(02)班

二年级-(01)班

二年级-(02)班

二年级-(03)班

三年级-(01)班

三年级-(02)班

三年级-(03)班

四年级-(01)班

四年级-(02)班

四年级-(03)班

五年级-(01)班

五年级-(02)班

五年级-(03)班

六年级-(01)班

六年级-(02)班

六年级-(03)班

Q4:孩子健康状况说明（如有对应情况请勾选，并在后续文本框补充具体信息）

健康

重大疾病

重大伤害

特殊疾病

其他不适宜参加运动课程的情况

Q5:如勾选了健康之外的选项，请在此说明具体情况（如疾病名称、过敏史、注意事项等），若无相关情况请填“无”

填空1

Q6:是否同意并授权使用学生个人信息（包含报名信息收集、照片、视频拍摄），用于课程报名、课后反馈、成果汇报、官方宣传

同意授权

不同意授权

Q7:监护人姓名（签名）

填空1

Q8:监护人联系电话

填空1

Q9:与学生关系

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他法定监护人

Q10:填写日期

日期

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