消化性溃疡患者出院准备度调查问卷

您好！本调查旨在了解消化性溃疡患者出院前的准备情况及其相关因素，为临床出院指导和延续护理提供参考。问卷拟在患者计划出院前24 h内填写。本调查采用匿名编码方式，所收集资料仅用于毕业论文研究。参加调查完全自愿，您可根据个人意愿决定是否参加或中途退出，不会影响正常诊疗。请根据您的实际情况填写或选择最符合的一项。题目无对错之分，请尽量完整作答。如对题目含义有疑问，可向调查人员询问。若您同意参加，请继续填写。

Q1:性别

男

女

Q2:年龄（请填写实际年龄，单位：岁）

填空1

Q3:文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

大专

本科及以上

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q5:目前居住情况

独居

与配偶居住

与子女居住

与配偶及子女共同居住

与其他亲属居住

其他（请注明）

Q6:本次住院医疗费用主要支付方式

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

自费

其他（请注明）

Q7:出院后的主要照顾者

无固定照顾者

配偶

子女

父母

其他亲属或人员

Q8:消化性溃疡病程

＜6个月

6个月～1年

＞1～3年

＞3～5年

＞5年

Q9:本次诊断的溃疡类型（建议由研究者根据病历资料核对）

胃溃疡

十二指肠溃疡

复合性溃疡

不清楚

Q10:是否存在幽门螺杆菌感染（建议由研究者根据检查或病历资料核对）

是

否

不清楚

Q11:本次住院是否存在消化性溃疡相关并发症（建议由研究者根据病历资料核对）

是（请注明）

否

不清楚

Q12:因消化性溃疡相关问题既往住院次数

首次住院

2次

3次

4次及以上

Q13:是否合并其他慢性疾病

无

有（请填写具体疾病名称）

Q14:入院前是否使用阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等非甾体抗炎药物（建议结合病历或患者用药信息核对）

是

否

不清楚

Q15:出院后是否已有明确的复诊或复查计划

是

否

不清楚

Q16:是否接受过医护人员关于出院后服药的指导

是

否

Q17:是否接受过饮食及生活方式方面的出院指导

是

否

Q18:家属是否参与过此次住院期间的健康教育或出院指导

是

否

消化性溃疡患者出院准备度调查问卷

关于

2周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷