吴淞科技小学2026学年专门教育预控生排查反馈表

根据区教育局《关于做好2026学年专门教育预控生排查与评估申报工作的通知》要求,请各班班主任对照以下情形,逐一排查本班学生。如无,请选择“无”并提交;如有,请填写学生姓名和具体情况。 请于9月25日前完成。1.不良行为:吸烟饮酒、多次旷课逃学、无故夜不归宿、沉迷网络、与不良习性的人交往、进入不宜场所、参与赌博或封建迷信、观看淫秽暴力内容等。2.严重不良行为:结伙斗殴、携带管制器具、殴打辱骂他人、盗窃毁坏财物、传播淫秽物品、吸毒、参与赌博赌资较大等。3.其他行为表现:经常违反校纪校规、不服从或对抗教师正常教育批评,以及存在上述不良行为或严重不良行为情况。4.学业状况:长期休学、辍学倾向(含旷课、逃学)或学业困难等问题。5.家庭情况:监护缺失、监护不当、单亲、低保、重疾等家庭困境。6.心理状态:经正规医疗机构诊断有心理障碍且存在自伤、伤人倾向等行为。

Q1:班级

填空1

Q2:班主任姓名

填空1

Q3: 本班是否有符合预控生条件的学生?

有
无

Q4:如“有”,请填写学生姓名,并简述行为表现、频次、家庭情况等;如没有,请填写“无”

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Q5: 班主任确认签字

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