2026年9-10月蓓蕾幼集体儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

尊敬的家长，请您仔细阅读题目结合孩子的实际情况完成初筛调查问卷，在相应的框内打✓，该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异可能，让我们能及时发现问题，一起家校合作，共同维护孩子的健康成长！

Q1:您孩子所在幼儿园名称

蓓蕾幼儿园（平西园区）

Q2:您孩子所在班级（小一班）

班级（例如小一班、中二班）

孩子姓名

性别

Q3:您孩子今年多大了

2岁，未到2岁半

2岁半，未到3岁

3岁，未到4岁

4岁，未到5岁

5岁，未到6岁

6岁以上

Q4:您的孩子在日常生活中又出现以下心理发育问题预警征象吗？（最少选择1项，已选择0项）

不会说3个物品的名称

不会按吩咐做简单事情

不会用勺吃饭

不会扶栏上楼梯/台阶

以上均无

Q5:您的孩子在日常生活中有出现以下心理发育问题预警征象吗？（最少选择1项，已选择0项）

不会说2-3个字的短语

兴趣单一，刻板

不会示意大小便

不会跑

以上均无

Q6:您的孩子在日常生活中有以下心理行为发育问题预警征象吗？(最少选择1项，已选择0项）

不会说自己的名字

不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏（例如：坐在椅子上“开车”，哄布娃娃睡觉等假想游戏）

不会模仿画圆

不会双脚跳

以上均无

Q7:您的孩子在日常生活中有出现以下心理行为发育问题预警征象吗？【最少选择1项,已选择0项】

不会说带形容词的句子

不能按要求等待或轮流

不会独立穿衣

不会单脚站立

以上均无

Q8: 您的孩子在日常生活中有出现以下心理行为发育问题预警征象吗？【最少选择1项,已选择0项】

不能简单叙说事情经过

不知道自己的性别

不会用筷子吃饭（指有要求或训练的情况下仍不会使用）

不会单脚跳

Q9:您的孩子在日常生活中有出现以下心理行为发育问题预警征象吗？【最少选择1项,已选择0项】

不会表达自己的感受或想法

不会玩角色扮演的集体游戏（指儿童不会模仿如医生、老师、父母等社会角色）

不会画方形

不会奔跑

以上均无

Q10:您的孩子之前有无已确诊孤独症（自闭/抽动症/多动症/学习困难）呢？

无

有

Q11:您的孩子诊断的疾病和就诊机构是？（如以下均无，即填无）

疾病名称(诊断时间)

就诊机构

孩子以往或现在是否进行干预治疗？（干预机构、持续时间）

2026年9-10月蓓蕾幼集体儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

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