廖女士-健康状况综合调研问卷

您好！我是您的营养师云杰。本次调研旨在全面了解您的健康相关信息，为健康评估与指导提供参考。所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

:一、健康史与家族史

Q1:您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的以下疾病？

无

高血压病

脑卒中

冠心病

糖尿病

骨质疏松

恶性肿瘤

慢性胆囊炎或胆石症

甲状腺疾病

肾结石

痛风

其他（请注明）

Q2:如亲属患有恶性肿瘤，具体是哪种恶性肿瘤？

肺癌

肝癌

胃癌

结直肠癌

乳腺癌

甲状腺癌

其他（请注明）

Q3:您目前是否已被明确诊断患有以下疾病或异常？

无

高血压

冠心病

糖尿病

血脂异常

脂肪肝

慢性胆囊炎或胆石症

慢性肾炎或肾结石

甲状腺结节（或甲状腺其他疾病）

骨质疏松

慢性咽炎

恶性肿瘤

其他（请注明）

Q4:您目前是否长期服用以下药物？

未服用任何药品

降压药

降糖药

调脂药（他汀类/依折麦布等）

降尿酸药

抗心律失常药

解热镇痛药（如布洛芬等）

糖皮质激素（强的松类）

雌激素类药物（含更年期激素替代治疗）

其他药物（请注明）

Q5:您目前是否长期服用以下补充剂？（多选）

未服用任何补充剂

钙剂

维生素D

硒补充剂

鱼油或Omega-3

蛋白粉

复合维生素

其他补充剂（请注明）

Q6:您目前是否已经绝经？（仅女性填写）

是（请填写绝经年龄：______ 岁）

否

Q7:若尚未绝经，您目前的月经周期是否规律？

规律（周期21-35天，基本稳定）

不太规律（周期不定或经量变化大）

说不清楚

:二、躯体症状

Q8:近3个月您感觉身体总体健康状况如何？

好

一般

差

Q9:您是否有以下不适症状？（逐项选一个）

没有

偶尔

经常

Q10:是否有下列部位的明显疼痛？（外伤除外）

头

颈肩

咽喉

腰背

胸部

腹部

四肢

关节

无

Q11:您近期是否有过不明原因体重减轻？（超过原体重10%）

是

否

:三、饮食生活习惯

Q12:您通常能按时吃三餐吗？

能

基本能

不能

Q13:您是否常不吃早餐？

每天都吃

偶尔不吃（1-2天/周）

经常不吃（≥3天/周）

基本不吃

Q14:请您回顾一下过去 3 个月，以下食物的日常摄入频率

0 次/周

1-2 次/周

3-5 次/周

每天 1 次

每天≥2次

Q15:您每日饮水量（白开水/矿泉水/淡茶）约为多少ml/天？

填空1

Q16:您的饮食口味更接近哪些？（多选）

清淡

咸

甜

高油脂

辛辣

Q17:您有以下饮食习惯吗？

腌制/腊制食物

油炸食品

常吃快餐/外卖

喝粥（≥2次/天）

以上均无

Q18:烹饪菠菜、苋菜等高草酸蔬菜时，您会先焯水吗？

每次都焯

有时焯

基本不焯

Q19:您参加请客吃饭（应酬）的频率是？

不参加或偶尔（1-2次/月）

比较多（1-2次/周）

经常（3-5次/周）

非常频繁（>5次/周）

Q20:过去6个月内是否有主动减重经历？（体重下降≥5%）

无

有，速度约______ kg/月

有，但已反弹

Q21:您家用什么盐？

加碘盐

无碘盐

两者交替

不清楚

:四、生活习惯

Q22:您是否有吸烟、喝酒的习惯/情况？

吸烟

二手烟

喝酒

Q23:您每周锻炼几次？

基本不运动

1-2次

3-5次

>5次

Q24:若您参加运动锻炼，常采用的运动方式是？

散步

慢跑

游泳

自行车

爬楼梯

球类

交谊舞

瑜伽

健身操

力量锻炼（哑铃/弹力带）

登山

太极拳/八段锦

其他：______

Q25:若您参加运动锻炼，每次锻炼多长时间？

<30分钟

30-60分钟

>60分钟

Q26:若您参加运动锻炼，坚持锻炼多少年了？

填空1

Q27:您的工作性质属于？

脑力劳动为主

轻体力劳动

中度体力劳动

重体力劳动

不工作

Q28:除工作外，每天坐着的时间？

<2小时

2-4小时

4-6小时

>6小时

Q29:您工作/生活场所常接触到哪些有害物质？

无或很少

噪音

粉尘

化学污染

空气污染

烹饪油烟

其他：______

Q30:您经常晒太阳吗？

从不

偶尔

经常

Q31:若您偶尔/经常晒太阳，每天户外日照大约多久？（日常累积）

<15分钟

15-30分钟

30-60分钟

>60分钟

:五、体检指标专项

Q32:若您有甲状腺结节病史，结节是何时首次发现的？（请填写年份）

填空1

Q33:首次发现甲状腺结节时，医生建议如何处理？

定期观察/随访

穿刺活检

手术切除

其他：______

Q34:后面甲状腺结节消失，是否通过甲状腺B超复查证实？

是，B超已确认消失

不是B超，是自我感觉/触诊

未做复查确认

Q35:若您有右肾结石，这是第几次发现肾结石？

第一次发现

以前就有，反复出现

不确定

Q36:是否做过结石成分分析？结果是什么？

未做过

做过，结果是：______（如草酸钙/尿酸/磷酸钙等）

不清楚

Q37:是否有过因肾结石就医治疗史？（体外碎石/输尿管镜等）

无

有（请注明方式及年份）：______

Q38:您是否有以下咽喉不适？

咽喉干燥

咽部异物感

声音嘶哑

清嗓子频繁

咽部疼痛

无明显不适

Q39:作为教师，您日常用嗓情况：

每天上课/讲话 ≥4小时

每天上课/讲话 2-4小时

每天上课/讲话 <2小时

目前已不在一线教学岗位

Q40:最近3个月是否出现过以下情况？

口干口苦

大便黏滞（冲不干净/粘马桶）

头身困重（感觉沉重、不清爽）

面部或头皮出油多

容易生痤疮或皮肤湿疹

小便黄

以上均无

Q41:您是否有过因跌倒导致骨折的经历？

无

有（发生在______岁，部位：______）

廖女士-健康状况综合调研问卷

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