吴江地区成人牙齿及全身健康状况调查问卷

尊敬的患者：您好！为了更好地了解本地区居民的口腔健康与全身状况的关系，为您提供更精准的诊疗服务，我们特开展此次匿名调查。您的信息将严格保密，仅用于医学统计，大约占用您2分钟时间，感谢您的配合！

Q1:您目前是否处于怀孕期或哺乳期？

是

否 / 男士请直接选此项

Q2:您近3个月内，是否经常服用阿司匹林、华法林、泰嘉（氯吡格雷）等抗凝/活血药物？

是的，经常吃

没有吃

不清楚

Q3:您的性别：

男

女

Q4:您的年龄：________ 岁

填空1

Q5:您的身高：________ 厘米（约）

填空1

Q6:您的体重：________ 公斤（约）

填空1

Q7:您的最高学历：

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

Q8:您目前的刷牙频率是？

每天至少2次

每天1次

不是每天都刷

Q9:您是否有“晚上睡前刷牙”的习惯？

每天睡前都刷，刷完不再进食

偶尔睡前刷

睡前基本不刷牙

Q10:您每次刷牙的时间大约是？

不到1分钟（匆匆对付）

1到2分钟

2分钟以上（仔细刷）

Q11:您平时除了刷牙，还会使用以下哪种工具清理牙缝？

牙线

冲牙器（水牙线）

牙签

什么都不用

Q12:您近半年最常使用的牙膏是哪一类？

普通清洁或防蛀牙膏

标有“止血”、“护龈”或含中药成分的牙膏（如云南白药、冷酸灵等）

标有“抗敏感”的牙膏

美白牙膏

记不清了

Q13:您上一次在医院“洗牙”是什么时候？

半年内

半年到1年内

1年以上

从来没洗过

Q14:您目前的吸烟情况是？

从不吸烟

曾经吸烟，但已戒烟

目前吸烟，每天少于10支

目前吸烟，每天10支以上

Q15:您近一个月的精神压力及睡眠状况如何？

休息很好，基本无压力

偶尔熬夜，有一定工作/生活压力，但能自我调节

压力很大，经常焦虑或失眠

Q16:您是否患有高血压？

没有

有，但一直吃药，血压控制得很好

有，没怎么管它，或者控制得不好

Q17:您是否患有糖尿病？目前的控制方式是？

没有糖尿病

有糖尿病，目前仅靠控制饮食和运动来降糖

有糖尿病，目前主要靠每天吃降糖药来控制

有糖尿病，目前主要靠打胰岛素来控制

Q18:近半年内，您在刷牙、咬苹果等硬物、或者早晨醒来时，牙龈出血的频率是？

从来没出过血

偶尔出血（每个月一两次）

经常出血（每周都会有几次）

没碰它也会自己流血（自发性出血）

吴江地区成人牙齿及全身健康状况调查问卷

关于

2周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷