学习力咨询评估表

你好，我是重庆师范大学教育学硕士星辰老师，深耕教育行业九年，累计个案咨询时长1500+，好评率99%，陪伴1000+家庭找到孩子的独特优势，提升学习力，助力普娃学业逆袭。本人承诺遵守保密协议，信息表中信息仅供咨询师查看，请你放心填写。因时间精力有限，每周接待限额来访者，每人仅有一次填写机会，请认真对待。以下关于孩子的问题，请按照需要进行咨询/辅导的孩子情况填写即可（填写约1分钟）。

Q1:怎么称呼你?

填空1

Q2:你的手机号码？

填空1

Q3:您的最高学历是

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士

博士及以上

Q4:家庭类型

核心家庭（父母+未成年子女）

单亲家庭（父亲/母亲一方带孩子）

三代同堂

隔代家庭（祖辈单独抚养孙辈，父母不在身边）

重组再婚家庭（一方/双方带子女重新组建家庭）

其他

Q5:你有几个孩子？

1个

2个

3个及以上

Q6:孩子的性别

男

女

Q7:孩子的年龄?

填空1

Q8:孩子就读几年级?

填空1

Q9:家庭月收入情况（并非打探隐私，而是需要了解孩子的物质条件）

＜5000元

5000-10000元

10000-20000元

20000元以上

Q10:孩子的性格、情绪、学习情况怎么样？

填空1

Q11:当下最想解决孩子的一个核心问题是什么？

填空1

Q12:孩子存在的这个问题持续多久了？

填空1

Q13:对于这个问题，你有尝试做过那些努力/用过哪些方法？效果如何？

填空1

Q14:你更倾向于通过哪种方式解决孩子的核心问题

孩子1V1深度咨询

父母长期陪伴指导

Q15:家长是否愿意协助配合解决问题

愿意

需考虑

Q16:如果我能够帮到你，你想从何时开始改变？

三天内

一个月以内

一个月以上

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