肠造口患者出院准备度现状调查问卷

:第一部分：一般资料调查问卷

Q1:您的性别是？

Q2:请填写您的年龄（周岁）

Q3:您的文化程度是？

Q4:您的工作状态是？

Q5:您的婚姻状况是？

Q6:您的居住方式是？

Q7:您的家庭人均年收入情况是？

Q8:您的医疗费用付费方式是？

Q9:日常主要照顾者与您的关系是？

Q10:请填写您本次的住院天数

Q11:您的该疾病症状发作情况是？

Q12:您因为该疾病住院的次数是？

Q13:您合并其他确诊疾病的种类是？

Q14:您获得医疗资源的方便程度是？

Q15:住院期间，主管医生的指导频率（1周为1个统计单位）是？

Q16:住院期间，责任护士及专科护士对造口进行护理指导的频率（1周为1个统计单位）是？

Q17:您的造口类型是？

Q18:您的造口性质是？

:第二部分：肠造口患者出院准备度量表

Q19:对于出院返家，您的身体准备得如何？（0=完全没准备好；10=准备得很好）

Q20:对于出院返家，您的心理准备得如何？（0=完全没准备好；10=准备得很好）

Q21:您感觉您目前的体力及精力如何？（0=非常虚弱；10=非常强壮）

Q22:您对饮食的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q23:您对穿衣的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q24:您对沐浴、清洁的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q25:您对活动、锻炼的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q26:您对造口日常清洁注意事项的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q27:您对造口袋及造口辅助用品知识的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q28:您对造口及相关并发症知识的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q29:您对造口问题求助途径的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

Q30:返家后，您自我照顾（如饮食穿衣、沐浴出行等）的能力如何？（0=完全不能；10=完全可以）

Q31:出院返家后，您进行造口日常清洁的能力如何？（0=完全不能；10=完全可以）

Q32:出院返家后，您使用造口袋及造口辅助用品的能力如何？（0=完全不能；10=完全可以）

Q33:您返家后可获得的情感支持有多少？（0=完全没有；10=非常多）

Q34:您返家后在个人护理（如沐浴、饮食等）方面可获得的帮助有多少？（0=完全没有；10=非常多）

Q35:您返家后在生活需求（如家务、出行等）方面可获得的帮助有多少？（0=完全没有；10=非常多）

Q36:您返家后在医疗照护方面可获得的帮助有多少？（0=完全没有；10=非常多）

:第三部分：社会支持量表

Q37:您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

Q38:近一年来，您的居住情况是？

Q39:您与邻居的相处情况是？

Q40:您与同事的相处情况是？

Q41:请选择您从以下家庭成员处得到的支持和照顾程度：A.夫妻（恋人） B.父母 C.儿女 D.兄弟姐妹 E.其他成员（如嫂子）

Q42:过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有

Q43:过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

Q44:您遇到烦恼时的倾诉方式是？

Q45:您遇到烦恼时的求助方式是？

Q46:对于各类社会组织（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）的活动，您的参与情况是？