老年住院患者睡眠状况调查问卷

Q1:性别

Q2:年龄（请填写数字）

Q3:文化程度

Q4:婚姻状况

Q5:职业

Q6:付费方式

Q7:住院时长

Q8:是否手术

Q9:手术类型（仅选“是”作答）

Q10:疼痛程度（NRS数字疼痛评分）

Q11:是否夜间接受治疗/护理操作

Q12:服用药物种类

Q13:是否服用镇静催眠类药物

Q14:病房噪音对您睡眠的影响

Q15:病房灯光对您睡眠的影响

Q16:对自身病情担心焦虑程度

Q17:同病房病友干扰睡眠

Q18:是否独居

Q19:慢性疾病患病数量

Q20:是否存在记忆力减退

Q21:自我感觉身体衰弱情况

Q22:近1个月，晚上上床睡觉通常___点钟

Q23:近1个月，从上床到睡着，通常需要___分钟

Q24:近1个月，每天早上通常___点钟起床

Q25:近1个月，每夜实际睡眠时间___小时（不等于躺在床上总时间）

Q26:近1个月，上床30分钟内不能入睡的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q27:近1个月，夜间易醒或早醒的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q28:近1个月，夜间上厕所的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q29:近1个月，呼吸不畅的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q30:近1个月，咳嗽或鼾声高的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q31:近1个月，感觉冷的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q32:近1个月，感觉热的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q33:近1个月，做噩梦的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q34:近1个月，疼痛不适的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q35:近1个月，其他影响睡眠事情的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）

Q36:若存在其他影响睡眠的事情，请简要填写

Q37:近1个月，使用催眠药物（安眠药）频率

Q38:近1个月，感觉困倦、精力不足的频率

Q39:近1个月，总体睡眠质量评价