学生十一去向摸排问卷

亲爱的同学：为做好国庆假期安全管理与服务保障工作，现对大家“十一”假期去向进行摸排，请根据实际情况如实填写，感谢配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:学号

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:所在年级

大一

大二

大三

大四

研究生及以上

Q5:十一去向（省/直辖市，地市，区）

省/直辖市

地市

区/县

Q6:平时居住地（具体到小区即可）

填空1

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

填空1

Q9:假期期间是否存在以下需要特别报备的情况

无特殊情况

身体不适/就医

出国（境）

前往中高风险或重点关注地区

其他需要特别报备情况

Q10:安全承诺签名

签名

:安全承诺：本人承诺假期期间遵守国家法律法规和学校管理要求，注意人身、财产、交通与消防安全，不前往危险区域，不参与违规活动，保持通讯畅通，按时返校；所填信息真实、准确、完整，如有变动及时向辅导员报备。

学生十一去向摸排问卷

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