2026秋康有为纪念小学海中学校开课告知书

尊敬的家长:        您好!为丰富学生课后生活,提升综合素养,我校课后素质托管班即将正式开课。为确保课程有序开展,现将相关事宜告知如下,请您配合完成信息确认。        一、开课时间:2026年9月7日(周一)         二、健康状况摸查:        为保障孩子在校安全、顺利参与各项素质课程,请家长如实告知孩子近期身体健康状况,有无特殊体质、过敏史、不适宜剧烈运动或集体活动的情况,以便老师做好看护与教学安排。        三、特別注意事项:     (1)如实填写表格,若因家长隐瞒学生病情而发生的安全事故,家长须承担全部责任。      (2)《学生伤害事故处理办法》第十条 学生或者未成年学生监护人由于过错,有下列情形之一,造成学生伤害事故,应当依法承担相应的责任:        学生或者其监护人知道学生有特异体质,或者患有特定疾病,但未告知学校的; 未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况,监护人知道或者已被学校告知,但未履行相应监护职责的。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男
女

Q3:学生所在班级(例:一年一班)

填空1

Q4:孩子健康状况

健康
存在重大疾病
存在重大伤害
存在特殊疾病
有其他不适宜参加运动课程的情况

Q5:若孩子存在特殊健康情况,请详细说明具体情况及注意事项

填空1

Q6:是否同意并授权学校在本学期素质托管课程正常教学及展演过程中,使用学生个人信息(包含报名信息、照片、视频拍摄),用于课程报名、课后反馈、成果汇报、官方宣传

同意授权
不同意授权

Q7:监护人签名

填空1

Q8:监护人联系电话

填空1

Q9:与学生的关系

父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他法定监护人

Q10:填写日期

日期
2026秋康有为纪念小学海中学校开课告知书
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