美然动力社区60周岁（含）以上居民信息登记表

为精准掌握本社区60周岁（含）以上老年人的居住现状，持续优化社区养老与便民服务，烦请家中有60周岁（含）以上老年人的居民，如实填写此表格。您填写的所有信息将严格保密，绝不会泄露任何个人隐私。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:所属小区（单选）

瑞和国际小区

美然动力A1区

美然动力A2区

美然动力A3区

青创公寓

Q6:楼号

填空1

Q7:单元号

填空1

Q8:房号

填空1

Q9:户籍地址（xx市xx区）

填空1

Q10:居住情况（单选）

独居

空巢

和子女同住

和其他家人或保姆同住

暂时在养老机构居住

Q11:夜间老人是否有家人陪伴

是

否

Q12:健康状况（单选）

良好

一般

较差

失能

Q13:家中是否有消防四件套（包含呼吸面罩、灭火毯、灭火器、烟感器）

是

否

Q14:本人联系电话

填空1

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

美然动力社区60周岁（含）以上居民信息登记表

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