树人小学一年级学生信息及家委会意愿征集

（自愿参与）尊敬的家长您好！为了更好地了解新生的基本情况、家庭环境和能力基础，为后续的教学安排和家校共育提供参考，请您如实填写以下问卷，所有信息我们将严格保密，感谢您的配合！

Q1:您孩子所在班级是?

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

Q2:学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:民族

填空1

Q5:身份证号码

填空1

Q6:孩子是否有健康方面的某些问题需要老师特殊关注照顾？(如哮喘、过敏史、慢性病等)

否

是请说明

Q7:家庭中孩子有无亲兄弟姐妹？

无

有哥哥

有弟弟

有姐姐

有妹妹

Q8:孩子在兄弟姐妹中排行第几?

独生子/女

Q9:您孩子的性格是？

A.活泼

B.温和

C.好动

D.急躁

E.胆小

F.脆弱

G.倔强

其他

Q10:父亲姓名

填空1

Q11:父亲的手机号

填空1

Q12:父亲的工作单位

填空1

Q13:父亲的学历

填空1

Q14:父亲的爱好或擅长的事

填空1

Q15:母亲姓名

填空1

Q16:母亲的手机号

填空1

Q17:母亲的工作单位

填空1

Q18:母亲的学历

填空1

Q19:母亲的爱好或擅长的事

填空1

Q20:家庭类型

原生

单亲

重组

Q21:家庭详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:孩子现阶段与谁住在一起。

父母

老人

父母以及老人

亲戚家

其他

Q23:在家中主要由()照顾孩子的学习

妈妈

爸爸

父母双方

老人

其他

Q24:在家中主要由()照顾孩子的日常生活

妈妈

爸爸

父母双方

老人

其他

Q25:孩子在家中喜欢和谁在一起，最听谁的话。

妈妈

爸爸

爷爷

奶奶

外公

外婆

兄弟姐妹

其他

Q26:你的孩子有单独的学习空间吗?

有专门的书房

在客厅完成作业

在父母上班处完成

在家教处完成

其他

Q27:孩子最喜欢做的事情是()。

看动画片

玩玩具

画画

唱歌

看书

做游戏

打闹

其他

Q28:您的孩子正在培养的兴趣是？

文娱方面

体育方面

棋类方面

书写方面

语言方面

其他

Q29:在孩子成长过程中，你觉得()是最重要的。

学习成绩

身体健康

心理健康

良好品格

行为习惯

快乐就好

其他

Q30:孩子一般如何化解愤怒和生气的情绪。

自我调节

向他人倾诉

生闷气

发泄

其他

Q31:孩子之间发生矛盾时，家长一般处理方式是()。

要孩子先检讨自己，反思自己的不对之处;

只相信自己的孩子，孩子有错还给孩子找各种理由;

多方面调查了解;

孩子没有错，和平解决;孩子有错，严厉批评，进行惩罚。

其他

Q32:在“家长进课堂”活动中，您可以为班级孩子提供哪些领域的拓展课?(可以爸妈亲自上课，也可以邀请其他资源)

填空1

Q33:家委会报名限1人参与

父亲

母亲

Q34:该位家长比较擅长哪个/些方面？

填空1

Q35:该家长适合加入的家委会组别(至少选2个组，以便调控)

财务保障组(主要负责收费及管理)

亲子活动组(主要负责文体活动的组织、召集、编排)

后勤采购组(主要负责采购和临时性服务)

文娱宣传组(主要负责拍摄或文字记录)

志愿者组(各项活动的服务性工作)

Q36:是否有意愿报名家委会各组组长

是

否

Q37:孩子上学时常用的交通方式

步行

公共交通

自驾

Q38:孩子放学时常用的交通方式

步行

公共交通

自驾

Q39:主要接送孩子的家长

父母

老人

其他（请备注说明）

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