MetALD/MASLD/ALD脂肪性肝病CT/MR前端调查问卷

您好，本次问卷用于脂肪性肝病相关的临床数据收集，请您根据实际情况填写相关信息，感谢您的配合！

Q1:住院/门诊号

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:年龄（岁）

填空1

Q6:请填写以下内容

体重（kg）

身高（cm）

Q7:检查类型

上腹部CT

上腹部MR

两者均有

Q8:检查日期

日期

Q9:糖代谢异常：糖尿病/糖耐量异常/空腹血糖升高

是

否

Q10:高血压病史/血压持续升高

是

否

Q11:血脂异常：高甘油三酯血症

是

否

Q12:高密度脂蛋白（HDL）降低

是

否

Q13:无上述任何代谢危险因素

是

否

Q14:你多久饮酒一次？

从不饮酒（0分）

每月1次或更少（1分）

每月2-4次（2分）

每周2-3次（3分）

每周4次或以上（4分）

Q15:一般情况下，你一天的饮酒量是多少“标准杯”？（注：1标准杯=10克纯酒精；1瓶500毫升啤酒（3~7度）＝2标准杯； 1两52度白酒＝2标准杯；1两45度白酒＝1.8标准杯； 1两38度白酒＝1.5标准杯；1瓶黄/红酒（14度左右）＝4标准杯；）

1-2杯（0分）

3-4杯（1分）

5-6杯（2分）

7-9杯（3分）

10杯或以上（4分）

Q16:你多久会一次喝4杯（女性）/6杯（男性）或以上的酒？

从不（0分）

少于每月1次（1分）

每月1次（2分）

每周1次（3分）

每周或几乎每天（4分）

Q17:是否存在以下特殊肝病病因

无

Wilson病（肝豆状核变性）→遗传性铜代谢障碍性疾病

长期肝损伤药物服用史

HCV/HIV感染

Q18:是否确诊肝硬化、肝癌及终末期肝病

是

否

Q19:既往是否诊断脂肪肝

从未诊断

既往NAFLD （非酒精性脂肪肝）

既往酒精性肝病

有，未明确分型

Q20:肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶ALT/天冬氨酸氨基转移酶AST/γ-谷氨酰转移酶GGT）

填空1

Q21:肝纤维化评估：FIB-4评分

填空1

Q22:肝纤维化评估：瞬时弹性成像（VCTE）（超声）结果

填空1

Q23:酒精生物标志物（PEth）检测

未查

正常

异常

Q24:影像报告结论

明确肝脂肪变（脂肪肝）

无肝脂肪变

Q25:病例分型判定（医护后台填写）

排除入组（无脂肪变（参考本院MRI检查结果）/特殊病因（参考既往病史与排除标准结果））

MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病）（肝脂肪变+代谢异常+无/少量饮酒）

MetALD（代谢功能障碍与酒精共存的脂肪性肝病）（重点入组）（肝脂肪变+代谢异常+中等量饮酒）

ALD（酒精相关性肝病）（肝脂肪变+大量饮酒）

MetALD/MASLD/ALD脂肪性肝病CT/MR前端调查问卷

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