东胜区福兴幼儿园矛盾排查调查表

您好！为营造和谐安全的校园环境，请您如实填写本次排查内容，所有信息将严格保密，感谢您的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:所在岗位

填空1

Q3:班级

填空1

Q4:幼儿园内部，与教职工之间有无矛盾

有

无

Q5:本人与家长之间有无矛盾

有

无

Q6:所了解到的幼儿家长与家长之间有无矛盾

有

无

Q7:家庭是否和谐，有无家庭矛盾纠纷

有

无

Q8:社区内部、邻里之间有无矛盾纠纷

有

无

Q9:班级内部、幼儿之间有无矛盾纠纷

有

无

Q10:如有其他矛盾，请填写矛盾纠纷简况及原因

填空1

Q11:确认签字

填空1

Q12:时间

日期

东胜区福兴幼儿园矛盾排查调查表

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