四川省建筑医院医药/设备代表接待登记表

您好，请您如实填写本次接待登记信息，我院接待时间为：常规医药代表接待日为每月第二、第四周周三正常工作时间；首次来院代表接待为每月周三下午14:00-17:00（遇节假日顺延一周）。请您提前准备好相关资料，感谢配合。

Q1:来访类型

常规医药代表接待日来访

医药/设备代表首次来院接待

Q2:代表姓名

填空1

Q3:职务

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:所属公司名称

填空1

Q7:公司联系电话

填空1

Q8:公司地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:本次来访内容

简要学术沟通提提纲

沟通药品信息、不良反映反馈、合理用药咨询

沟通药品相应说明书（推广彩页不超出说明书范围）

其它

Q10:本次介绍内容或建议要求（简明叙述）

填空1

Q11:请确认您已承诺以下内容：严格遵守医疗行业廉洁规定，不进行商业贿赂；对所提交资料的合规性、合法性负责

是，我确认承诺

Q12:您已准备好以下哪些资料

医药/设备代表身份证

公司委托书或工作证明

备案证明

药品/设备说明书及彩页宣传资料

其他相关资料

Q13:请上传上述准备的资料扫描件

选择文件上传

Q14:来访代表签名

填空1

Q15:接访人员签名

填空1

Q16:备注

填空1

四川省建筑医院医药/设备代表接待登记表

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