ICU转科患者24小时随访记录表

请您根据患者实际情况填写以下随访内容，所有信息仅用于医疗护理工作，我们将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:病历号

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:随访科室

填空1

Q6:随访次数

首次随访

2次随访

3次随访

多次随访

Q7:多次随访的具体次数（如选择“多次随访”请填写）

填空1

Q8:意识状态

清醒

模糊

昏迷

GCS 昏迷评分

Q9:GCS 昏迷评分具体分数（如选择“GCS 昏迷评分”请填写）

填空1

Q10:患者是否存在谵妄

是

否

不适用

Q11:配合程度

好

一般

差

Q12:体位

半坐卧位

平卧位

其他

Q13:其他体位具体说明（如选择“其他”请填写）

填空1

Q14:生命体征

正常

异常

Q15:T（℃）（如生命体征异常可填写）

填空1

Q16:HR（次/分）（如生命体征异常可填写）

填空1

Q17:BP（mmHg）（如生命体征异常可填写）

填空1

Q18:呼吸（次/min）（如生命体征异常可填写）

填空1

Q19:SpO2（%）（如生命体征异常可填写）

填空1

Q20:咳嗽咳痰状况

需气道内吸引

不佳，需要加强护理

良好，自行咳嗽咳痰

Q21:氧疗

无

有

Q22:氧疗方式（如选择“有”氧疗请填写）

双鼻导管

普通面罩

氧袋面罩

高流量氧疗机

间歇无创呼吸机

Q23:氧浓度

填空1

Q24:人工气道

无

有

Q25:a 间断囊上负压吸引（如选择“有”人工气道请填写）

无

有

Q26:b 每4-8小时气囊压力测定（如选择“有”人工气道请填写）

不适用

是

否

Q27:湿化状况

良好

需加强

Q28:雾化

无

有

Q29:痰液性状分度

1度（外观呈泡沫样或米汤样痰。吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留）

2度稀米糊状样痰。吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净

3度黏稠呈坨状样痰。玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净

Q30:血管活性药物使用

无

有

Q31:临时起搏器

无

有

Q32:康复活动（只填写一天能完成的最高级别的活动）

卧床

下床坐椅或站立

步行（包括独立或帮助下行走）

Q33:活动时长（单位：小时）

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Q34:营养方式

经口进食

管饲

禁食

Q35:经口进食类型（如选择“经口进食”请填写）

流质

半流

软食

普食

Q36:呛咳

有

无

Q37:需要加强的重点关注问题

无

有

Q38:需关注的方面

氧合

咳嗽咳痰

血压

活动

进食

精神状态

排便

其他

Q39:其他需关注方面具体说明（如选择“其他”请填写）

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Q40:是否需要现场协助

不需要

需要

Q41:回访护士签名

填空1

Q42:回访医生签名

填空1

Q43:回访日期

日期

ICU转科患者24小时随访记录表

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