健康状况调查表

Q1:您的性别

Q2:您的年龄

Q3:您的医保类型

Q4:您的职业状态

:高血压

Q5:您是否有高血压

Q6:您的日常血压大概在多少

Q7:您的饮食习惯

Q8:您是否吸烟

Q9:您是否饮酒

Q10:您是否规律用药

Q11:是否出现头晕、头胀、头痛等症状

Q12:是否存在胸闷、乏力等症状

:高血糖

Q13:您是否确诊高血糖/糖尿病

Q14:您最近一次测量的血糖是多少

Q15:您检测血糖的频率

Q16:您日常甜食、含糖饮料摄入量

Q17:是否经常口干、多饮

Q18:是否有多尿、容易饥饿、乏力的表现

:痔疮

Q19:您是否经常便秘

Q20:您是否经常腹泻

Q21:您是否确诊或自我诊断患有痔疮

Q22:您是否出现便血情况

Q23:您肛门是否有坠胀、瘙痒、异物感

Q24:您是否出现过肛门脓物脱出的情况

:鼻炎

Q25:您是否确诊或自我诊断患有鼻炎

Q26:您的鼻炎更倾向于哪种

Q27:您鼻炎发作的频率

Q28:您是否有鼻塞症状

Q29:您是否有打喷嚏、流清涕情况

Q30:您是否存在嗅觉减退、失灵的情况

:乳腺结节

Q31:您是否被医院确诊过乳腺疾病

Q32:您是否做过相应检查

Q33:您是否出现过乳房肿块或硬结

Q34:您是否出现过乳房疼痛或胀痛

Q35:您是否有乳头溢液、乳头凹陷或皮肤异常改变

:甲状腺

Q36:您是否做过甲状腺超声检查

Q37:您是否出现过颈部肿大或颈部压迫感

Q38:您是否有心慌、手抖、多汗或怕热等表现

Q39:您是否有怕冷、乏力、体重明显变化或情绪低落

:肺结节

Q40:您是否做过相应检查

Q41:您是否出现过长期咳嗽

Q42:您是否有咳痰、痰中带血或胸闷气短

Q43:您是否有胸痛、声音嘶哑或不明原因消瘦