108非权力领导力训练中级阶段研讨会问卷

Q1:姓名

Q2:习惯称呼

Q3:性别

Q4:民族

Q5:出生日期

Q6:年龄

Q7:身份证号

Q8:婚姻状况

Q9:子女数目

Q10:手机

Q11:电子邮箱

Q12:公司名称

Q13:职位

Q14:公司地址

Q15:介绍人姓名

Q16:介绍人电话

Q17:请提供两位知道您参加课程，并于需要时间可协助您的联系人

Q18:自我评价/自我形容，以及别人对你的评价

Q19:你的家庭成员包括哪些人？你和哪些人住在一起，你和他们的关系如何？

Q20:你现在的婚姻状况如何？如果你是已婚或曾经结婚，你和配偶的关系如何？

Q21:你有没有孩子？如果有，你和他们的关系如何？

Q22:你在企业中的人际关系状况如何？（包括你与同事及合作伙伴的关系）

Q23:请详细描述你的个人情况

Q24:请详细描述你的人生目标，此目标是你一直很想达到的。

Q25:要完成以上目标，你认为自己需要超越或拓展哪些个人素质？

Q26:请细思并写下你的感想：假如今天是你一生的最后一天，你会如何评价自己个人及自己所做的一切（包括满意和不满意）

Q27:过去六个月，您是否曾经就医或服食药物，请详述你的病症及医生对您的诊断。（请详述曾否失眠，不正常心跳等）

Q28:您平均每天睡眠多少时间？

Q29:您觉得以上睡眠是否足够？

Q30:您现在是否酗酒（酒精成瘾）？

Q31:您曾否有酗酒习惯（酒精成瘾）？

Q32:您现在是否需要服用经医生处方会影响神志的药物？

Q33:您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？

Q34:您是否接受过精神治疗或心理治疗？

Q35:您现在是否患有严重的疾病 如：（心脏病、哮喘、癫痫病、高血压、心脑血管疾病）或正在吸毒，以致可能影响您对课程的参与？

Q36:您现在是否怀孕？

Q37:您是否分娩未足三个月？

Q38:您是否正接受精神治疗或心理辅导？

Q39:您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？

Q40:您曾经是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您的精神状况和心理稳定？

:假如您在问题37或38选择“是“，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本学校参考。假如问题39至43其中一个选择”是“，表示您现在的健康状况并不适合参加此课程。

Q41:声明书：本人自愿参加《非权力领导力训练》系列课程。本人已详细阅读并清楚理解初级课程参加者须知。本人并无参加者须知上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照课程的基本守则。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动，本人愿意承担一切后果。本人明白课程期间需要正常的体力、心理及精神状况：如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己健康、心理及精神负责。本人同意除了与《非权力领导力训练》系列课程有关联的项目外，不会使用初级课程的资料、练习、训练方法，或将之使用。以上声明是本人自愿做出并承担遵守。 

Q42:中级研讨会安全须知 1、 学员参加《非权力领导力训练》系列课程须由本人自愿参加。参加本课程前学员须由本人通过详细阅读或向校方咨询等方式清楚理解相关课程须知、规范、守则、制度并书面签署《声明书》后方可参加本校举办的课程。 2、 参加课程学员须遵守本校制定的各项须知、规范、守则、制度。 3、 《非权力领导力训练》系列课程系是以体验式学习为基础的培训课程，在学习过程中学员在积极参与课程的同时，不得作出危及自身及他人人身安全、公共安全的行为。 4、 在学习课程期间如体力、心理及精神状况等原因不适宜参加本课程，可能导致安全事故的发生时，必须中止学习：如有上述情形发生，而本人未主动中止学习，或者未按照校方要求中止学习，学员将自行承担相关后果。 5、 学员违反公共场所、活动场所制定的安全规范或其它过错导致他人人身财产安全、公共安全受到侵害的，学员须依法承担法律责任(刑事或民事法律责任)；因学员过错导致自身人身安全受到侵害，学员须依法自行承担相关后果。

Q43:中级研讨会学员须知 尊敬的学员：您好！首先恭喜您为自己做了这个自我突破的选择！中级课程是一个非常严谨和高要求的四天的学习过程，需要您100%的投入。您需要认真的准备您自己进入这个学习的历程！ 一， 中级课学位有限，以合格功课（包括合格的健康问卷）和全款到达的先后顺序，采取先到先入政策；如果健康问卷不符合参加课程要求及未满24周岁，将不能进入参加训练 。  二，开课前24小时及课程期间，不允许喝酒，如喝酒，将被拒绝参加训练。 温馨提醒：着舒适服装，带件外套；第五天着盛装出席毕业典礼。