莞初古梅一中2026年国庆假期学生旅居史台账收集问卷

请如实填写10月1日-10月7日期间的旅居史相关信息，若一直在麻涌镇也需填写，如有多次离开麻涌镇的行程请分开多次填报，感谢您的配合！

Q1:学生的姓名

填空1

Q2:学生年级

初一

初二

初三

Q3:学生班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

21班

22班

23班

24班

25班

26班

27班

28班

29班

Q4:学生班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

21班

22班

23班

24班

25班

26班

27班

28班

29班

30班

31班

Q5:学生班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

21班

22班

23班

24班

25班

26班

27班

28班

Q6:到达行程目的地的具体日期

日期

Q7:前往或居住的国家（示例：中国）

填空1

Q8:前往或居住具体地区（省、市、区(县)、街道(镇)）

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:若前往地区为东莞市，需填写至村/社区（例：麻涌镇麻三村；东城主山社区，非东莞市则填“无”）

填空1

Q10:是否长期居住此地

是

否

Q11:离开该地的时间（现时未离开该地则无需填写）

日期

Q12:是否有关节痛、发热、皮疹等症状

是

否

Q13:是否曾经感染过登革热、基孔肯雅热

是

否

Q14:返莞日期（填写何时起在麻涌的日期，如10月1日，暂未返莞填“未返莞”）

填空1

莞初古梅一中2026年国庆假期学生旅居史台账收集问卷

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