患者健康信息采集问卷

Q1:请填写您的年龄

Q2:请填写您的体重（单位：kg）

Q3:请填写您的身高（单位：cm）

Q4:请描述您目前的不适，若您是孕妇或处于哺乳期请特别标明

Q5:请写出您最想解决的症状

Q6:请描述您的患病情况和过程，曾服用和正在服用的药物，曾经做过的检查和诊断情况，以及您最主要的调理诉求；如有身体疼痛（瘙痒），请确切描述疼痛（瘙痒）位置、频率、时长、程度；如有遗传性或其它基础性疾病，请做出说明。

Q7:请说明您寻求调理咨询的最终目标

Q8:您是否存在声低息短、少气懒言的情况？

Q9:您是否存在身重（感觉无力、身体沉重）的情况？

Q10:您是否存在无热恶寒（比一般人怕冷）的情况？

Q11:您是否存在饮食无味的情况？

Q12:您是否存在满口津液、不思水饮的情况？

Q13:您是否存在喜饮热水热汤的情况？

Q14:您是否存在二便自利（大小便正常通畅）的情况？

Q15:您是否存在自汗盗汗的情况？

Q16:您是否存在肢冷（厥逆，即四肢或手足寒凉）的情况？

Q17:您是否存在小腹时不时痛或环脐而痛的情况？

Q18:您是否存在但欲寐（无精神，总想睡觉）的情况？

Q19:您是否存在身寒而倦（四肢凉，身体蜷缩）的情况？

Q20:您是否存在面颊潮红的情况？

Q21:您是否存在亢奋（精神不倦）的情况？

Q22:您是否存在虚烦难以入眠的情况？

Q23:您是否存在声高响亮的情况？

Q24:您是否存在口臭气粗的情况？

Q25:您是否存在二便不利的情况？

Q26:您是否存在口渴饮冷的情况？

Q27:您是否存在潮热（每天固定时间发热）的情况？

Q28:您是否存在手足心热的情况？

Q29:您是否存在干咳无痰的情况？

Q30:您是否存在饮水不休的情况？

Q31:您是否存在身轻恶热的情况？

Q32:您是否存在烦躁谵语的情况？

Q33:您是否存在原因不明发热的情况？

Q34:您是否存在心胸燥热的情况？

Q35:您是否存在小便赤短的情况？

Q36:您是否存在很少渴不思饮的情况？

Q37:您是否存在总感觉渴的情况？

Q38:您是否存在渴不能饮（口渴却喝不下水）的情况？

Q39:您是否存在发热而渴的情况？

Q40:您是否存在非常渴欲饮水数升的情况？

Q41:您是否存在多饮多食多尿的情况？

Q42:您是否存在喜欢喝水的情况？

Q43:您是否存在水入口即吐的情况？

Q44:您是否存在喝水常感“噎”的情况？

Q45:您是否存在日饮水1.5L以上的情况？

Q46:您是否存在日饮水1L左右的情况？

Q47:您是否存在日饮水0.5L以下的情况？

Q48:您是否存在面部水肿的情况？

Q49:您是否存在下肢水肿的情况？

Q50:您是否存在上肢水肿的情况？

Q51:您是否存在无水肿的情况？

Q52:您是否存在食欲好（吃嘛嘛香）的情况？

Q53:您是否存在默默不欲食（没食欲也能吃不少）的情况？

Q54:您是否存在饥不欲食（有心慌无力等低血糖症状，但无食欲）的情况？

Q55:您是否存在消食善饥（吃了很多总感觉不饱）的情况？

Q56:您是否存在多饮多食多便的情况？

Q57:您是否存在素食为主的饮食习惯？

Q58:您是否存在长期节食或辟谷的情况？

Q59:您是否存在鱼肉为主的饮食习惯？

Q60:您是否存在每天吃大量蔬菜的饮食习惯？

Q61:您是否存在每天吃大量水果的饮食习惯？

Q62:您是否存在食物入口即吐的情况？