儿科门诊就医体验调查问卷

尊敬的家长：您好！为了解您和孩子今天的就诊感受、持续改进我们的服务，诚邀您填写本问卷。问卷匿名填写，仅用于统计分析，约需 2-3 分钟。感谢您的支持！

:A 基本信息

Q1:患儿年龄

＜1 岁

1-3 岁

4-6 岁

7-14 岁

Q2:患儿性别

男

女

Q3:本次就诊类型

首诊

复诊

Q4:本次候诊等待时间约为

＜30 分钟

30-60 分钟

1-2 小时

＞2 小时

Q5:填写人

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他

:B 就医体验评价（1=很不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=很满意）

Q6:候诊安排（叫号秩序、等候提示）

候诊安排（叫号秩序、等候提示）

Q7:医生问诊与病情解释（是否听得明白）

医生问诊与病情解释（是否听得明白）

Q8:检查、治疗流程（缴费、取药、雾化等环节衔接）

检查、治疗流程（缴费、取药、雾化等环节衔接）

Q9:诊区环境（整洁、安静、设施）

诊区环境（整洁、安静、设施）

Q10:隐私保护（诊室一医一患等）

隐私保护（诊室一医一患等）

:C 患儿情绪表现（针对本次就诊）

Q11:孩子就诊过程中的恐惧/哭闹程度

无

轻微

明显但可安抚

剧烈难以安抚

Q12:孩子对检查和治疗的配合程度

很配合

基本配合

不太配合

完全不配合

Q13:离开医院时孩子的情绪

愉快

平静

仍有哭闹/不安

:D 本次门诊为小朋友准备了奖励性小贴画

Q14:您和孩子是否收到了今天的贴画？

收到了

没有收到

Q15:孩子对贴画的喜爱程度

很喜欢

比较喜欢

一般

不喜欢

Q16:您认为门诊为患儿准备小贴画

很有必要

有一定必要

无所谓

没有必要

:E 总体评价与建议

Q17:您对本次就诊的总体满意度（1=很不满意，5=很满意）

您对本次就诊的总体满意度（1=很不满意，5=很满意）

Q18:您是否愿意推荐亲友带孩子来我院儿科就诊？

愿意

不确定

不愿意

Q19:（选填）您觉得我们的门诊还有哪些可以改进的地方？

请输入您的建议

儿科门诊就医体验调查问卷

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