病人治疗/检查前健康评估问卷（林鑫玥制）卷标题

、尊敬的患者：您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。主治医生XXX 2026年10月6日

Q1:姓名、职业

姓名

职业

Q2:年龄范围

18岁以下

18-30岁

31-50岁

51-70岁

70岁以上

Q3:性别

男

女

Q4:联系方式

填空1

Q5:您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）

请简要描述

Q6:您是否患有以下慢性疾病？

心脏病

高血压

糖尿病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

其他（请指定）

Q7:您是否有过敏史？

是

否

Q8:若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：

请描述过敏物质和反应情况

Q9:您是否正在服用任何药物？

是

否

Q10:如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：

请列出药物名称和剂量

Q11:您是否经常进行体育锻炼？

每天

每周几次

偶尔

从不

Q12:您是否有吸烟、饮酒习惯？

从不

偶尔

经常

已戒

Q13:您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？

医生推荐

朋友/家人介绍

网络搜索

其他（请指定）

Q14:您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？

是

否

Q15:您所在的省市区：

省份

城市

区/县

Q16:您对我们的调研方式的满意程度：

满意度评价

病人治疗/检查前健康评估问卷（林鑫玥制）卷标题

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