医养结合建筑微观调研·老年人调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您的年龄是？

49岁及以下

50-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别？

男

女

Q3:目前您的居住情况？

自己一个人住

和老伴一起住

和子女/孙辈同住

养老院/养老机构居住

Q4:您平时身体整体状态？

身体硬朗，基本不用别人帮忙

有些小毛病，大部分事情自己可以完成

部分日常活动需要家人协助

很多事情都需要他人照料

Q5:如果以后需要养老，您更愿意选择哪种方式？

全变成在家里，不去别的地方

白天去社区点，晚上自己回家

去专门的医养机构养老

还没想好

Q6:上厕所、洗澡，您是否需要身边有人帮忙？

不需要身边有人

洗澡需要有人看护，上厕所可以自己来

上厕所、洗澡都需要身边有人

Q7:平地走路的时候，您的状态是？

不用拐杖，可以自己走

需要拐杖/助行器辅助走路

走一小段就很累，经常要坐下休息

大部分时间需要坐轮椅

Q8:上下台阶、楼梯，对您来说困难大吗？

完全没问题

有点吃力，慢慢可以走

很困难，尽量不走楼梯

基本无法上下楼梯

Q9:您一天大概出门活动几次？

每天很多次出门散步活动

每天一次出门

2-3天出门一次

很少出门，大多待在家里

Q10:平时会不会觉得孤单？

几乎不会

偶尔会有

经常会感到孤单

总是觉得心里孤单

Q11:最近会不会情绪低落、心烦？

很少出现

偶尔心情不好，很快不会了

经常心里难受

长期情绪不好

Q12:记忆力方面，您感觉自己情况如何？

记忆很好，事情记得清楚

近期小事容易忘，旧事记得清楚

经常忘事，有时候会搞错时间地点

经常记不清身边人和事

Q13:没事的时候，您是否愿意参加集体活动？

很愿意，喜欢热闹集体活动

看是什么活动，合适就参加

不太喜欢人多的活动

不想参加任何活动

Q14:看电视听广播，听不听的清声音？

听清

大一点音量就能听清

要开很大声音才听得见

什么都听不清

Q15:看药品说明书、报纸小字，您看得清楚吗？

看得清

戴上眼镜看得清

看不清，需要有人念

Q16:夜晚房间灯光比较暗的时候，走路会不会看不清？

看得清，不受影响

暗处看东西有点看不轻

夜里昏暗环境走路很看不清

夜里不敢随意走动

Q17:对于周围环境的气味、噪音，您的感受？

听到噪音无所谓

噪音大的时候会觉得很吵

一点吵闹就休息不好，有气味也很不舒服

很怕吵，一点声响就睡不好

Q18:子女、晚辈大概多久会来看望或者联系您一次？

几乎每天联系/见面

每周2-3次

每个月几次

很少联系见面

Q19:平时和邻居、老朋友来往情况？

经常聊天、一起玩耍

偶尔碰面简单聊几句

很少来往，见面不多

几乎没有熟人可以交往

Q20:如果住在养老地方，您希望家人过来探望时拥有什么条件？

有座位可以坐着聊天

希望可以留下来短暂住

有单独聊天的小房间

不需要特殊的

其他____

Q21:遇到烦心事身体不舒服时，最先找谁求助？

老伴

子女亲属

邻居朋友

医护工作人员

自己扛过去

Q22:在卫生间洗澡，摔倒过没有?

从来没有

有过险些滑倒

以前滑倒过

不敢独立洗澡

Q23:对于房间走廊，您最担心什么问题？

地滑容易摔倒

灯太暗了看不清

房间堆太多东西挡路了

门太窄了

没有担心

其他____

Q24:如果未来住养老场所，您最看重居住房间哪一点？

房间光线要好

卫生间离卧室近

房间不要太大，好打理

隔音好，不受别人吵闹

有阳台可以晒太阳

其他____

Q25:您平时睡眠怎么样？

睡得安稳，睡眠充足

晚上会醒，还能继续睡

晚上醒了就睡不着了

Q26:近一年您是否发生过跌倒摔跤？

没有摔过

轻微摔倒无受伤

摔倒受过轻伤

摔倒受过较重伤病

Q27:最近身体怎么样

身体好得很

有时候痛，不严重

身上有时候痛，痛的受不了

每天都会痛

Q28:您对养老空间还有其他的想法或建议，欢迎写在这里：

填空1