病人治疗/检查前健康评估问卷《彭鑫锐制作》

您好，为了充分评估您的健康状况，保障本次治疗或检查的安全性，请您如实填写以下信息，所有内容我们将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您的性别

男

女

其他

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:您的出生日期

日期

Q6:您是否有药物过敏史

是

否

不清楚

Q7:若您有药物过敏史，请填写具体过敏药物名称

填空1

Q8:您是否患有以下慢性疾病

高血压

糖尿病

心脏病

呼吸系统疾病

肝肾疾病

免疫系统疾病

无以上疾病

其他

Q9:若您患有其他慢性疾病，请简要说明

填空1

Q10:近一周内您是否有发热、咳嗽、腹泻等急性不适症状

是

否

Q11:若您近期有急性不适症状，请简要描述症状情况

填空1

Q12:您目前正在长期服用的药物有哪些（若无则填“无”）

填空1

Q13:您近期是否有过手术史

是

否

Q14:若您有手术史，请填写手术名称及大致时间

填空1

Q15:女性是否处于妊娠期/哺乳期

是

否

不符合性别条件

Q16:其他您认为需要告知医护人员的健康相关情况

填空1

病人治疗/检查前健康评估问卷《彭鑫锐制作》

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