生育津贴申请材料收集表

您好，本次问卷用于收集生育津贴申请所需的个人基本信息与相关证明材料，请您按实际情况准确填写，确保信息和材料真实有效。注：本问卷只做为生育津贴电子材料的收集，原始证件的提交，纸质版承诺书的抄写、签字必须来生育服务办公室办理（职工之家一层）。现场提交时间：每个月25日（含当日，节假日除外）到下个月1日（不含）。请上传的图片/文件清晰可辨认，单个文件不超过5M，建议大小2-3M以上，格式为PDF。

Q1:职工所属编制

编内

编外

儿研所

Q2:您的姓名

填空1

Q3:您的手机

填空1

Q4:您所在科室

填空1

Q5:您的婚姻状况

未婚

已婚

Q6:请输入您的身份证号码

填空1

Q7:请输入您配偶的名字

填空1

Q8:请输入您配偶的身份证号码

填空1

Q9:本次生育类别

正常生育

流产、引产

Q10:流产、引产日期（年/月/日）

日期

Q11:终止妊娠前的怀孕周数（格式示例：12w+3）

填空1

Q12:结婚证（女方名字在上面一排的）

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Q13:诊断证明（医院盖章，以及终止妊娠周数）

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Q14:您的分娩日期

日期

Q15:本次生育胎儿数

填空1

Q16:分娩方式

正常顺产

剖宫产、难产助产

Q17:请上传生育服务单（需水印清晰）

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Q18:请上传孩子出生医学证明（纸张竖放，证明横放，靠纸张上半部分扫描）

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Q19:请上传出院诊断证明（必须有孕周，且盖章）

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Q20:若您有其他需要补充说明的信息，请在此处填写

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