睡眠质量状况调查问卷

Q1:您的姓名

Q2:近1个月，晚上上床睡觉通常是＿点钟。

Q3:近1个月，从上床到入睡通常需要＿分钟。

Q4:近1个月，通常早上＿点起床。

Q5:近1个月，每夜通常实际睡眠＿小时（不等于卧床时间）。

Q6:近1个月，因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼的频率是？

Q7:近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼的频率是？

Q8:近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼的频率是？

Q9:近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼的频率是？

Q10:近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼的频率是？

Q11:近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼的频率是？

Q12:近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼的频率是？

Q13:近1个月，因做恶梦影响睡眠而烦恼的频率是？

Q14:近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼的频率是？

Q15:近1个月，因其他事情影响睡眠而烦恼的频率是？

Q16:如存在其他影响睡眠的事情，请说明：

Q17:近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？

Q18:近1个月，您用药物催眠的情况是？

Q19:近1个月，您常感到困倦吗？

Q20:近1个月，您做事情的精力不足吗？