社区老年高血压患者血脂异常及影响因素调查问卷

尊敬的居民：您好！我是上海健康医学院的学生邝洲，我们正在开展一项关于社区老年高血压患者血脂异常及其影响因素的调查研究。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于科学研究，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！请确认您已知晓调查目的并自愿参加本次调查。

Q1:性别

男

女

Q2:现居地

城镇

农村

Q3:您的年龄区间

60～69岁

70～79岁

≥80岁

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异/丧偶

Q5:文化程度

小学及以下

初中/技校

高中及以上

Q6:家庭人均月收入

低收入（<2000元）

中等收入（2000～5000元）

高收入（>5000元）

Q7:医保形式

职工医保

居民医保/新农合

无医保

Q8:吸烟情况（连续或累计吸烟半年以上视为有吸烟史）

从不吸烟

已戒烟

现在吸烟

Q9:饮酒情况（每月≥2次，饮用啤酒至少1瓶或白酒至少2两视为饮酒）

从不饮酒

已戒酒

现在饮酒

Q10:饮茶情况（指过去一年的饮茶情况）

从不饮茶

已戒茶

现在饮茶

Q11:体力劳动情况

轻（如办公室人员等以静坐伏案为主，或走动少的工作）

中（如机动车驾驶、电工安装等有一定体力劳动的工作）

重（如手工农业劳动、体育劳动、伐木、打渔等）

Q12:身体锻炼情况（近一年有规律进行以健康为目的的活动，平均每次活动20分钟以上，如跑步、游泳、骑车、爬山、球类、舞蹈、健身和步行等）

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q13:体格测量-身高（cm，由调查员填写）

填空1

Q14:体格测量-体重（kg，由调查员填写）

填空1

Q15:BMI分级

偏瘦（BMI<18.5）

正常（18.5≤BMI<24）

超重/肥胖（BMI≥24）

Q16:口味是否偏甜

是

否

Q17:口味是否偏辣

是

否

Q18:口味是否偏咸

是

否

Q19:饮食是否偏重于重口味

是

否

Q20:饮食是否偏重于高油脂

是

否

Q21:吃宵夜频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q22:吃腌制品频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q23:吃海鲜频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q24:吃肉类频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q25:吃蛋类频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q26:吃奶制品频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q27:吃豆制品频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q28:吃蔬菜频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q29:吃水果频率

每周≥5天

每周3～4天

每周≤2天

Q30:调查员签名

填空1

Q31:调查日期

日期

社区老年高血压患者血脂异常及影响因素调查问卷

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