惠州华洋科技中等职业技术学校国庆节后教职工返校健康摸排表

Q1:所在部门

党支部

校长室

校办公室

财务科

教学教研中心

质量督导办

德育教育管理中心

招生服务中心

综合高考部

职教高考部

专业技能部

就业指导中心

总务科

Q2:姓名

填空1

Q3:国庆节返校前是否有外地旅居史？（离开惠州）

是

否

Q4:第3题选“是”，请填离惠时间_____和地点____；若选“否”，则填无。例：离惠时间：___月___日至___月___日，地点：________

填空1

Q5:近3天是否有发热/皮疹/关节疼任一症状

发热

皮疹

关节疼

无，身体健康

Q6:联系方式

填空1

Q7:备注（若离惠到过几个地方，可以在这里补充，只离惠到过一个地方或没有外出，则填无）

填空1

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