赓续红色薪火,共话重阳安康——灯城社区70周岁及以上老年人重阳节活动意愿问卷

尊敬的老年朋友:  您好!为弘扬中华民族尊老、敬老、爱老、助老的传统美德,赓续红色薪火,共话重阳安康,灯城社区拟于10月16日开展重阳节主题活动。为更好地筹备活动、保障服务安排,现面向本社区70周岁及以上老年人开展参与意愿调查,请您根据实际情况填写。温馨提示:请务必填写真实、准确的信息,每人填写一份,以便社区核实您是否为本社区已常住登记居民。如尚未常住登记,请于10月16日前到社区办公室补登记,补登记后同样可以参与本次活动。老年人不会填写问卷的,请家中年轻人代为填写。本次活动流程如下:社区现场为老年人准备茶点;9:00:由自贡市第一人民医院开展老年病主题讲座;9:30起:开展重阳节义剪(免费理发,仅提供常规剪短,不提供造型服务,剪完为止);9:30—10:30:由自贡市第一人民医院开展义诊;活动离场时,社区将为完成问卷登记并到场参与活动的老年人发放手工抄手、面条一份作为伴手礼。感谢您的支持与配合!

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男
女

Q3:出生年月日

日期

Q4:年龄

填空1

Q5:您是否已在灯城社区完成常住登记?

是,已常住登记
否,尚未常住登记(请要参加活动的,于10月16日前到社区办公室完成补登记)

Q6:您在本辖区住址?

楼栋
单元
楼层
房号

Q7:您是否行动不便?

否,行动方便
是,行动不便,需由监护人陪同参加

Q8:老年人联系电话

填空1

Q9:监护人联系电话

填空1

Q10:您是否参与重阳节义剪?

是,要参与义剪
否,不参与义剪

Q11:您是否参与由自贡市第一人民医院提供的义诊?

是,要参与义诊
否,不参与义诊

Q12:您对本次活动是否有其他需求和建议?

填空1
赓续红色薪火,共话重阳安康——灯城社区70周岁及以上老年人重阳节活动意愿问卷
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