房颤患者健康认知与就医情况调查问卷

尊敬的患者朋友：您好！为进一步优化基层心房颤动（房颤）患者的诊疗、随访及健康管理服务，更好地保障广大房颤患者身体健康，我们开展本次问卷调查。本问卷匿名填写、数据保密、无对错之分，仅用于医疗服务改进研究。请您根据自身真实情况作答，感谢您的配合！

Q1:您的性别：

男

女

Q2:您的年龄_____

填空1

Q3:您的文化程度：

没读过书

小学

初中

高中及以上

Q4:您住在哪个村/社区？_____

填空1

Q5:在确诊前，您是否听说过“房颤”或者“心跳乱”这种疾病？（单选）

听说过

好像听过

没听过

Q6:您目前正在吃以下哪种药？（可多选)

华法林

利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等新型抗凝药

美托洛尔、普萘洛尔等抗心律失常药

阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等抗血小板药

未服用药物

Q7:您知道房颤如果不治疗，可能会导致中风吗？（单选）

知道

知道一些

不知道

Q8:您知道吃抗凝药期间，身体容易出血吗？（如牙龈出血、皮肤血点、黑便、血尿等）（单选）

知道

知道一些

不知道

Q9:您知道房颤需要长期吃药、定期复查吗？（单选）

明确知道

听说过

不知道

Q10:我认为在乡镇卫生院定期复查、续药，而不用去县医院也能管好房颤这个病。

非常同意

同意

中立

不同意

非常不同意

Q11:我认为长期吃房颤的药虽然花钱，但比不吃药得中风要划算。

非常同意

同意

中立

不同意

非常不同意

Q12:我担心吃药会有副作用，所以不愿意长期吃药。

非常同意

同意

中立

不同意

非常不同意

Q13:我希望乡镇医生能给我多讲讲房颤的药怎么吃、注意什么。

非常同意

同意

中立

不同意

非常不同意

Q14:您有过忘记吃药的时候吗?

有

没有

不清楚

Q15:过去的一周，您有漏吃药吗?

没有

1-2次

3-5次

5次以上

不清楚

Q16:过去三个月，您有哪几天没吃药?

没有

有1-2天

有3天及以上

不清楚

Q17:从您家到能买到房颤的药的地方，路程要多久？

半小时以内

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

不清楚

Q18:每个月买房颤的药，您觉得贵吗？

不贵，能轻松负担

有点贵，但能凑够

比较贵，有点吃力

太贵了，买不起

不清楚

Q19:您平时去哪里买房颤的药？

村卫生室

乡镇卫生院

县级医院

药店

其他（请注明：______）

Q20:除了医生开的药，您还吃______吗？比如：（可多选）

中成药（如丹参滴丸、银杏叶片）

草药汤剂（自己熬的中药）

保健品（如鱼油、维生素）

以上都没有

Q21:平时是谁在提醒您按时吃药？（可多选）

家人

村医/乡镇医生

自己记着吃，不需要提醒

没人提醒，经常忘记

房颤患者健康认知与就医情况调查问卷

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