大瑶镇65岁及以上老年人免费流感疫苗接种意愿摸底调查(1961.12.31前出生)

各位居民朋友:    根据国家疾控局等八部门文件,为落实农村地区“一老一小”免费流感疫苗惠民政策,本次摸底数据,将作为我院申领免费流感疫苗、疫苗到位后优先安排接种的依据。    本次调查对象为大瑶镇辖区内1961年12月31日及以前出生的65岁及以上老年人。📢【国家基本公共卫生服务项目宣传】    国家基本公卫是政府免费向居民提供的健康服务:辖区65岁及以上老年人可免费享受每年1次健康体检、健康指导、中医体质辨识、慢病随访等服务。    家庭医生签约服务:可为签约居民提供健康监测、用药指导、转诊协助等个性化健康管理服务,有需要可前往卫生院、村卫生室咨询办理。    本次调查信息仅用于我院公卫内部统计,严格保密。本次为意愿摸底,遵循知情、自愿、免费原则,免费接种1剂次三价流感病毒裂解疫苗。调查不会索要银行卡、验证码,请放心填写。

Q1:老年人姓名

填空1

Q2:出生年月(示例:1961.06)

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:所属村

南川社区
强盛村
汇丰村
崇文村
天和村
枫林村
李畋村
南阳村
上升村
南山村

Q5:是否愿意接种免费流感疫苗

愿意
暂不愿意

Q6:是否存在疫苗接种禁忌症

无
有(请简要说明)

Q7:备注

无
其他
大瑶镇65岁及以上老年人免费流感疫苗接种意愿摸底调查(1961.12.31前出生)
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