一心慈善基金会结对子·愿长久长期老人关爱活动需求调研问卷

您好！本次“结对子·愿长久”长期老人关爱活动，旨在为孤老、独居老人、高龄老人提供长期暖心慰问陪伴，缓解老人孤独感，搭建常态化、长效化的邻里暖心帮扶桥梁。为精准对接老人需求、统筹志愿者服务安排，特开展本次问卷调查。问卷分为【老人信息推荐报备】和【志愿者报名意向】两个板块，根据自身情况填写即可，所有信息仅用于活动统筹，严格保密，感谢您的支持与爱心！活动核心说明：志愿者可自愿3-5人组队，每组定向结对1-2位老人，以不定时、不定期、不定量的形式开展长期关爱慰问，服务所需生活物资由基金会统一按规定提供，首次活动将于2026年10月底前落地开展。

Q1:姓名

填空1

Q2:您所在城市

上海

高邮

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q5:手机

填空1

Q6:微信号

填空1

Q7:您的身份是？

A. 仅推荐需要关爱的老人（社会人士/邻里）

B. 既推荐老人，也报名成为志愿者

C. 仅报名志愿者

Q8:您推荐的老人基本情况

独居老人

孤寡老人（无子女亲属照料）

高龄老人（80岁及以上，喜爱热闹、需要陪伴）

其他特殊需要关爱的老人（可在后续问题中备注）

Q9:老人大致年龄？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q10:老人目前的生活状态与需求（可多选）

日常无人陪伴，时常感到孤独，需要聊天慰问

行动基本自理，希望有人定期上门看望

轻微行动不便，需要简单生活帮扶与关怀

喜爱热闹，希望参与暖心互动

无特殊需求，仅需常态化陪伴关爱

其他需求：

Q11:老人是否愿意接受志愿者长期上门慰问、结对陪伴？

明确愿意

可以尝试，接受温和常态化关怀

暂不确定，需进一步沟通

Q12:您对老人情况的详细描述

填空1

Q13:您对本次结对关爱服务有无其他建议或补充说明？

填空1

Q14:【志愿者报名意向】您是否有公益志愿服务、老年陪伴相关经验？

有丰富相关经验

有少量经验

无经验，但有爱心、愿意学习

Q15:您是否愿意自愿组队（3-5人一组），结对1-2位老人开展长期服务？

愿意，可主动组队参与

愿意，希望平台协助匹配组队

暂时不确定，可配合安排

Q16:您可参与志愿服务的时间特点？（可多选）

工作日空闲时段

周末、节假日空闲时段

时间灵活，可随时配合不定期服务

仅能抽出少量时间，适度参与慰问

Q17:您擅长或愿意开展的关爱服务内容？（可多选）

日常上门陪伴、聊天谈心、情绪安抚

协助搬运、分发基金会提供的生活物资

陪伴老人散步、休闲互动

帮助老人处理简单日常琐事

节日暖心问候、小惊喜慰问

其他特长服务：

Q18:您是否愿意参与活动前期统一培训（线上/线下）？

非常愿意，希望系统学习服务规范

可以参与，服从活动安排

时间受限，希望简化培训流程

Q19:您对本次长期关爱活动的顾虑、期待或建议？

填空1

Q20:您是否了解本次活动长期、常态化、不定时自愿服务的核心模式？

完全了解

基本了解

不太了解，希望进一步说明

Q21:对于活动物资由基金会统一提供、按需申领的规则，您是否认可？

完全认可，规范合理

基本认可

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