2026年秋季心理健康状况调查问卷

Q1:姓名（备注：1.输入格式如下，创新班：高一创1张立三；非创新班：高一1班张立三。2.注意年级的数字是汉字，班级的数字是阿拉伯数字，与已给格式完全相同；3.两个字的名字中间没有空格。）

Q2:周末回到家，主要由谁照顾你的日常生活？

Q3:你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？

Q4:老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？

Q5:你是否一听说“要考试”心里就紧张。

Q6:你考试成绩不好时，心里是否感到不快。

Q7:你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。

Q8:考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？

Q9:你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？

Q10:你是否一遇到考试，就担心会考坏？

Q11:你是否希望考试能顺利通过？

Q12:你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？

Q13:你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？

Q14:是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？

Q15:你是否认为你比别人更担心学习？

Q16:你是否做过考试考坏了的梦？

Q17:你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？

Q18:你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？

Q19:你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？

Q20:你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？

Q21:人家在背后议论你，你是否感到讨厌？

Q22:你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？

Q23:你是否很担心叫你担任班干部？

Q24:你是否总是觉得好像有人在注意你？

Q25:在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？

Q26:你受到批评时，心情是否不愉快？

Q27:你受到老师批评时，心里是否总是不安？

Q28:同学们在笑时，你是否也不大会笑？

Q29:你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？

Q30:你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？

Q31:你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？

Q32:同学们在交谈时，你是否不想加入？

Q33:当你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？

Q34:你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？

Q35:你的朋友是否很少？

Q36:你是否不喜欢同别人谈话？

Q37:在人多的地方，你是否觉得很怕？

Q38:你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？

Q39:你受到批评后，是否总认为是自己不好？

Q40:别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？

Q41:你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？

Q42:你失败的时候，是否总是认为是自己的责任？

Q43:大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？

Q44:你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神。

Q45:碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？

Q46:你是否有时会后悔，那件事不做就好了？

Q47:你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？

Q48:你心里是否总想为班级做点好事？

Q49:你学习的时候，思想是否经常开小差？

Q50:你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？

Q51:碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？

Q52:你是否非常担心家里有人生病或死去？

Q53:你是否在梦里见到过死去的人？

Q54:你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？

Q55:你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？

Q56:你是否担心会发生什么意外的事？

Q57:你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？

Q58:你手上是否经常出汗？

Q59:你害羞时是否会脸红？

Q60:你是否经常头痛？

Q61:你被老师提问时，心里是否总是很紧张？

Q62:你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳？

Q63:你是否很容易疲劳？

Q64:你是否很不愿吃药？

Q65:夜里你是否很难入睡？

Q66:你是否总觉得身体好像有什么毛病？

Q67:你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？

Q68:你是否经常觉得肠胃不好？

Q69:你是否经常咬指甲？

Q70:你是否舔手指头？

Q71:你是否经常感到呼吸困难？

Q72:你去厕所的次数是否比别人多？

Q73:是否很怕到高的地方去？

Q74:你是否害怕很多东西？

Q75:你是否经常做噩梦？

Q76:你胆子是否很小？

Q77:夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？

Q78:你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？

Q79:你是否喜欢整夜开着灯睡觉？

Q80:你听到打雷声是否非常害怕？

Q81:你是否非常害怕黑暗？

Q82:你是否经常感到后面有人跟着你？

Q83:你是否经常生气？

Q84:你是否不想得到好的成绩？

Q85:你是否经常会突然想哭？

Q86:你以前是否说过谎话？

Q87:你是否一次也没有失约过？

Q88:你是否经常想大声喊叫？

Q89:你是否不愿说出别人不让说的事？

Q90:你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？

Q91:你是否总是很有礼貌？

Q92:你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？

Q93:老师或父母说的话，你是否都照办？

Q94:你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？

Q95:你是否发过怒？

Q96:你想要的东西，是否就一定要拿到手？

Q97:你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？

Q98:你是否无论对谁都很亲热？

Q99:你是否会经常急躁得坐立不安？

Q100:对不认识的人，你是否会都喜欢？

Q101:做事提不起兴趣、觉得没有乐趣

Q102:心情低落、沮丧、感到绝望

Q103:入睡困难、容易醒，或者睡得太多

Q104:感觉疲惫，精力不足

Q105:胃口很差，或者吃得太多

Q106:觉得自己很失败，或者让家人失望

Q107:很难集中注意力，比如看书、听课

Q108:行动、说话变得缓慢，或是比平时躁动

Q109:感到紧张、焦虑，总是很担心

Q110:没有办法控制自己的担心

Q111:对很多事情过度担心

Q112:很难放松下来

Q113:坐立不安，静不下来

Q114:容易烦躁、容易发火

Q115:预感会有不好的事情发生

Q116:你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的同学或朋友？

Q117:近一年来，你的居住情况是？

Q118:你和同学之间的关系状态是？

Q119:你和老师之间的关系状态是？

Q120:从家庭成员得到的支持和照顾主要来自哪里？

Q121:过去，在你遇到急难情况时，曾经得到的物质上的帮助的来源有

Q122:过去，在你遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

Q123:你遇到烦恼时的倾诉方式是？

Q124:你遇到烦恼时的求助方式是？

Q125:对于团体（班级、社团等）组织的活动，你通常的参与情况是？